HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Los hipoglucemiantes orales son medicamentos utilizados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Estos medicamentos ayudan a reducir los niveles de glucosa en sangre. Existen varios tipos de hipoglucemiantes orales, cada uno con un mecanismo de acción diferente. A continuación se presentan algunos de los principales tipos:

1. Biguanidas (por ejemplo, Metformina): Mejoran la sensibilidad de los tejidos a la insulina y reducen la producción de glucosa en el hígado.
2. Sulfonilureas (por ejemplo, Glibenclamida, Glimepirida): Estimulan la liberación de insulina por parte del páncreas.
3. Meglitinidas (por ejemplo, Repaglinida, Nateglinida, pioglitazona): Estimulan la liberación rápida de insulina del páncreas, pero su efecto es de corta duración.
4. Inhibidores de la alfa-glucosidasa (por ejemplo, Acarbosa, Miglitol): Retrasan la absorción de carbohidratos en el intestino, lo que disminuye el aumento de glucosa en sangre después de las comidas.
5. Tiazolidinedionas (por ejemplo, Pioglitazona, Rosiglitazona): Mejoran la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos y disminuyen la producción de glucosa hepática.
6. Inhibidores de la DPP-4 (por ejemplo, Sitagliptina, Saxagliptina): Aumentan los niveles de incretinas, que aumentan la liberación de insulina y disminuyen la liberación de glucagón.
7. Inhibidores del SGLT2 (por ejemplo, Empagliflozina, Dapagliflozina): Aumentan la excreción de glucosa por la orina.

Estos medicamentos suelen utilizarse en combinación con cambios en el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, para controlar mejor los niveles de glucosa en sangre en personas con diabetes tipo 2.

Indicaciones

Los hipoglucemiantes orales están indicados principalmente para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. A continuación se detallan las indicaciones para algunos de los principales tipos de hipoglucemiantes orales:

1. Biguanidas (por ejemplo, Metformina):

• Indicada como tratamiento de primera línea para la diabetes tipo 2.
• Se utiliza en combinación con otros hipoglucemiantes orales o insulina cuando el control glucémico no se logra con monoterapia.
• También se puede utilizar en casos de prediabetes para prevenir la progresión a diabetes tipo 2.

1. Sulfonilureas (por ejemplo, Glibenclamida, Glimepirida):

• Indicadas en pacientes con diabetes tipo 2 cuando no se logra un control adecuado con cambios en el estilo de vida.
• A menudo se utilizan en combinación con otros medicamentos antidiabéticos, como metformina.

1. Meglitinidas (por ejemplo, Repaglinida, Nateglinida):

• Indicadas para el control de la glucosa postprandial en pacientes con diabetes tipo 2.
• Se pueden utilizar en monoterapia o en combinación con metformina.

1. Inhibidores de la alfa-glucosidasa (por ejemplo, Acarbosa, Miglitol):

• Indicados para el control de la glucosa postprandial en pacientes con diabetes tipo 2.
• Se pueden utilizar solos o en combinación con otros antidiabéticos orales.

1. Tiazolidinedionas (por ejemplo, Pioglitazona, Rosiglitazona):

• Indicadas en pacientes con diabetes tipo 2 para mejorar la sensibilidad a la insulina.
• A menudo se utilizan en combinación con metformina, sulfonilureas o insulina.

1. Inhibidores de la DPP-4 (por ejemplo, Sitagliptina, Saxagliptina):

• Indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en combinación con metformina o una sulfonilurea.
• Pueden utilizarse en monoterapia en pacientes que no toleran metformina.

1. Inhibidores del SGLT2 (por ejemplo, Empagliflozina, Dapagliflozina):

• Indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, especialmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
• Pueden utilizarse en combinación con otros antidiabéticos orales o insulina.

Además de estas indicaciones específicas, es importante individualizar el tratamiento según las características y necesidades del paciente, considerando factores como la edad, la presencia de comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y la preferencia del paciente.

Efectos adversos

Los hipoglucemiantes orales pueden tener varios efectos adversos, que varían según la clase de medicamento. A continuación se detallan los efectos adversos comunes de cada tipo de hipoglucemiante oral:

1. Biguanidas (por ejemplo, Metformina):

• Efectos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal).
• Acidosis láctica (rara pero grave).
• Deficiencia de vitamina B12 con el uso prolongado.

1. Sulfonilureas (por ejemplo, Glibenclamida, Glimepirida):

• Hipoglucemia.
• Aumento de peso.
• Reacciones alérgicas (erupciones cutáneas).
• Toxicidad hepática (rara).

1. Meglitinidas (por ejemplo, Repaglinida, Nateglinida):

• Hipoglucemia (menos común que con las sulfonilureas).
• Aumento de peso.
• Efectos gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea).

1. Inhibidores de la alfa-glucosidasa (por ejemplo, Acarbosa, Miglitol):

• Efectos gastrointestinales (flatulencia, diarrea, dolor abdominal).
• Elevación de las enzimas hepáticas (rara).

1. Tiazolidinedionas (por ejemplo, Pioglitazona, Rosiglitazona):

• Aumento de peso.
• Edema (retención de líquidos).
• Insuficiencia cardíaca congestiva (especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca).
• Riesgo incrementado de fracturas óseas.
• Potencial aumento del riesgo de cáncer de vejiga (controversial y específico para pioglitazona).

1. Inhibidores de la DPP-4 (por ejemplo, Sitagliptina, Saxagliptina):

• Infecciones del tracto respiratorio superior.
• Dolor de cabeza.
• Pancreatitis (rara).
• Reacciones de hipersensibilidad (rara).

1. Inhibidores del SGLT2 (por ejemplo, Empagliflozina, Dapagliflozina):

• Infecciones del tracto urinario y genital (debido a la glucosuria).
• Hipotensión (especialmente en pacientes mayores o con enfermedad renal).
• Cetoacidosis diabética (rara pero grave).
• Aumento del riesgo de amputaciones (específico para canagliflozina, controversial).

Es importante que los pacientes sean monitoreados regularmente para detectar estos efectos adversos y que se ajusten las dosis o se cambie el tratamiento según sea necesario. Además, se deben considerar las comorbilidades y la tolerancia individual al medicamento al prescribir hipoglucemiantes orales.

Contraindicaciones

Los hipoglucemiantes orales tienen contraindicaciones específicas que deben ser consideradas antes de iniciar el tratamiento. A continuación se presentan las contraindicaciones para cada clase de hipoglucemiante oral:

1. Biguanidas (por ejemplo, Metformina):

• Insuficiencia renal grave (clearance de creatinina < 30 ml/min).
• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia cardíaca congestiva grave.
• Acidosis metabólica aguda o crónica.
• Alcoholismo.
• Condiciones que predisponen a hipoxia tisular (por ejemplo, shock, sepsis).

1. Sulfonilureas (por ejemplo, Glibenclamida, Glimepirida):

• Hipersensibilidad a las sulfonilureas.
• Diabetes tipo 1.
• Cetoacidosis diabética con o sin coma.
• Insuficiencia hepática grave.
• Insuficiencia renal grave (algunas sulfonilureas son más seguras que otras en insuficiencia renal leve a moderada).

1. Meglitinidas (por ejemplo, Repaglinida, Nateglinida):

• Hipersensibilidad a meglitinidas.
• Diabetes tipo 1.
• Cetoacidosis diabética.

1. Inhibidores de la alfa-glucosidasa (por ejemplo, Acarbosa, Miglitol):

• Enfermedades inflamatorias del intestino.
• Ulceraciones del colon.
• Obstrucción intestinal parcial o predisposición a obstrucción intestinal.
• Insuficiencia renal grave.

1. Tiazolidinedionas (por ejemplo, Pioglitazona, Rosiglitazona):

• Insuficiencia cardíaca clase III o IV de la NYHA.
• Enfermedad hepática activa o elevación significativa de las transaminasas.
• Antecedentes de cáncer de vejiga (específico para pioglitazona).

1. Inhibidores de la DPP-4 (por ejemplo, Sitagliptina, Saxagliptina):

• Hipersensibilidad a los inhibidores de la DPP-4.
• Historia de pancreatitis (precaución y monitorización si se decide usar).

1. Inhibidores del SGLT2 (por ejemplo, Empagliflozina, Dapagliflozina):

• Insuficiencia renal grave (clearance de creatinina < 45 ml/min para empagliflozina y < 60 ml/min para dapagliflozina).
• Hipersensibilidad a los inhibidores del SGLT2.
• Cetoacidosis diabética (consideración especial en pacientes con riesgo de cetoacidosis).

Es fundamental que los médicos evalúen cuidadosamente las condiciones médicas preexistentes y los riesgos potenciales antes de prescribir hipoglucemiantes orales, y que realicen un monitoreo continuo durante el tratamiento para asegurar la seguridad y eficacia del mismo.

Hipoglucemiantes orales y riesgo cardiovascular

El impacto de los hipoglucemiantes orales en el riesgo cardiovascular es un aspecto crucial en el manejo de la diabetes tipo 2, dado que los pacientes con esta enfermedad tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular. A continuación se describe el perfil cardiovascular de diferentes clases de hipoglucemiantes orales:

1. Biguanidas (por ejemplo, Metformina):

• La metformina se asocia con una reducción del riesgo cardiovascular y de mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2. Es el único hipoglucemiante oral con evidencia sólida que muestra beneficios cardiovasculares, lo que contribuye a que sea la primera línea de tratamiento.

1. Sulfonilureas (por ejemplo, Glibenclamida, Glimepirida):

• Algunos estudios han sugerido que las sulfonilureas pueden estar asociadas con un aumento del riesgo cardiovascular, especialmente con respecto a eventos de hipoglucemia severa, que pueden desencadenar arritmias y otros eventos cardíacos adversos. Sin embargo, los datos no son concluyentes y el riesgo puede variar entre diferentes sulfonilureas.

1. Meglitinidas (por ejemplo, Repaglinida, Nateglinida):

• Los datos sobre el impacto cardiovascular de las meglitinidas son limitados, pero no se han observado riesgos cardiovasculares significativos comparables a los de las sulfonilureas.

1. Inhibidores de la alfa-glucosidasa (por ejemplo, Acarbosa, Miglitol):

• Acarbosa ha mostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en algunos estudios, aunque la evidencia es menos robusta comparada con la de metformina. Este efecto puede estar relacionado con la mejora del control glucémico y la reducción de la variabilidad de la glucosa postprandial.

1. Tiazolidinedionas (por ejemplo, Pioglitazona, Rosiglitazona):

• Pioglitazona ha demostrado efectos beneficiosos en la reducción de eventos cardiovasculares, pero su uso puede aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca debido a la retención de líquidos. Rosiglitazona ha sido objeto de controversia debido a preocupaciones sobre un posible aumento del riesgo de infarto de miocardio, aunque estudios posteriores han arrojado resultados mixtos.

1. Inhibidores de la DPP-4 (por ejemplo, Sitagliptina, Saxagliptina):

• Los inhibidores de la DPP-4 han mostrado ser seguros desde el punto de vista cardiovascular en varios estudios. No se han asociado con un aumento significativo de eventos cardiovasculares adversos, aunque Saxagliptina ha mostrado un pequeño aumento en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en algunos estudios.

1. Inhibidores del SGLT2 (por ejemplo, Empagliflozina, Dapagliflozina):

• Los inhibidores del SGLT2 han demostrado beneficios cardiovasculares significativos. Empagliflozina y canagliflozina han mostrado reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares mayores. Estos medicamentos también pueden reducir la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 2.

En resumen, al elegir un hipoglucemiante oral, es importante considerar no solo su eficacia en el control glucémico, sino también su perfil de seguridad cardiovascular, especialmente en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Metformina y los inhibidores del SGLT2 tienen perfiles cardiovasculares particularmente favorables.

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Enlace

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U.S. Food and Drug Administration. BYETTA® (exenatide) Injection. url: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/021773s9s11s18s22s25lbl.pdf

U.S. Food and Drug Administration. FARXIGA (dapagliflozin) tablets, for oral use. url: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/202293s003lbl.pdf

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