GabeLa angina inestable es una manifestación de síndrome coronario agudo caracterizada por la aparición de dolor torácico en reposo o con un esfuerzo mínimo, sin un patrón predecible y sin elevación de biomarcadores de daño miocárdico. Representa un estado intermedio entre la angina estable y el infarto de miocardio, lo que convierte a su diagnóstico y tratamiento en una emergencia médica para prevenir la progresión a un evento isquémico irreversible.
En este caso, se presenta a un paciente masculino de 55 años con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia y tabaquismo crónico, quien acude a urgencias por episodios de dolor torácico en reposo. Los estudios iniciales revelan cambios isquémicos en el electrocardiograma sin elevación de troponinas, planteando el diagnóstico de angina inestable. Este caso destaca la importancia de un enfoque integral para el manejo de pacientes con múltiples comorbilidades en el contexto de un síndrome coronario agudo.
CASO CLÍNICO
Datos del Paciente
- Edad: 55 años
- Sexo: Masculino
Motivo de consulta: Dolor torácico en reposo
Antecedentes Personales Patológicos
- Hipertensión arterial (diagnosticada hace 10 años, en tratamiento irregular con losartán).
- Diabetes mellitus tipo 2 (diagnosticada hace 7 años, tratada con metformina).
- Hiperlipidemia (en tratamiento con atorvastatina, adherencia al tratamiento irregular).
- Tabaquismo desde los 20 años (10 cigarrillos/día).
- Sedentarismo.
Historia de la Enfermedad Actual
El paciente refiere inicio de dolor torácico opresivo hace aproximadamente 4 días. Describe el dolor como de intensidad moderada a severa (7/10), localizado en el centro del pecho, sin irradiación clara, pero que aumenta en reposo. Los episodios de dolor duran entre 10 y 15 minutos y no se alivian con el descanso ni con cambios de posición. El dolor ha ocurrido en tres episodios recientes, especialmente por la noche y en reposo, lo que lo llevó a acudir al servicio de urgencias.
Examen Físico
- Signos vitales: TA 145/85 mmHg, FC 92 lpm, FR 18 rpm, T 36.8°C, SpO₂ 96% (sin oxígeno).
- Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. No se detectan signos de insuficiencia cardíaca.
- Pulmonar: Murmullo vesicular presente y simétrico, sin ruidos agregados.
- Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación.
- Extremidades: Sin edema periférico.
Electrocardiograma (ECG)
Se realizó un ECG que mostró los siguientes hallazgos:
- Depresión del segmento ST en varias derivaciones precordiales (V2-V6) y en derivaciones periféricas (DI, aVL).
- Inversión de la onda T en derivaciones precordiales y periféricas.
Estos hallazgos son indicativos de isquemia subendocárdica, sin evidencia de necrosis miocárdica.
Laboratorios
- Troponina T: Negativa en dos muestras separadas por 6 horas.
- CK-MB: Normal.
- Hemoglobina: 13.8 g/dL.
- Glucosa: 165 mg/dL.
- HbA1c: 8.1% (indicando mal control de la diabetes).
- Perfil lipídico: Colesterol total 220 mg/dL, LDL 135 mg/dL, HDL 35 mg/dL, triglicéridos 180 mg/dL.
Diagnóstico
Angina inestable
Tratamiento Inicial en Urgencias
- Anticoagulación: Enoxaparina subcutánea.
- Antiagregante plaquetario: Aspirina 300 mg vía oral y clopidogrel.
- Nitratos: Nitroglicerina sublingual para el manejo del dolor.
- Betabloqueantes: Metoprolol para el control de la frecuencia cardíaca y reducir la carga de trabajo cardíaco.
- Estatinas: Atorvastatina en dosis altas.
- Oxígeno: No fue necesario debido a la adecuada saturación de oxígeno.
Plan de Manejo y Seguimiento
- Monitoreo cardíaco continuo y repetición del ECG cada 6 horas para identificar cambios en el ST o nuevos hallazgos.
- Reevaluación de biomarcadores cardíacos en 12 horas para descartar definitivamente infarto de miocardio.
- Referir para coronariografía: Evaluar necesidad de intervención coronaria percutánea (ICP) si el dolor persiste o los cambios en el ECG se agravan.
- Modificación de factores de riesgo: Se recomendó suspensión del tabaquismo, dieta baja en grasas y carbohidratos, y ejercicio supervisado.
Educación al Paciente
El paciente fue informado sobre la naturaleza de su condición y la importancia de la adherencia al tratamiento, así como la necesidad de mejorar el control de sus enfermedades crónicas. Se le explicó que la angina inestable puede progresar a un infarto de miocardio si no se toman medidas adecuadas.
Pronóstico
Dado que el paciente no presentó elevación de biomarcadores, el pronóstico puede ser favorable con el tratamiento y los cambios en el estilo de vida. Sin embargo, la continuidad en el seguimiento es crucial para evitar complicaciones mayores.
Enlaces de Referencia
American Heart Association (AHA):
Guías y recomendaciones sobre el tratamiento del síndrome coronario agudo y la angina inestable.
American Heart Association – Síndrome Coronario Agudo
MedlinePlus:
Información general sobre angina, sus tipos, síntomas, y tratamientos.
MedlinePlus – Angina
Sociedad Europea de Cardiología (ESC):
Guías para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación del ST.
ESC Clinical Practice Guidelines
UpToDate:
Plataforma de consulta médica con guías clínicas y estudios actualizados sobre angina inestable y manejo de pacientes de alto riesgo.
UpToDate – Angina inestable
National Institute for Health and Care Excellence (NICE):
Guías clínicas para el diagnóstico y manejo del síndrome coronario agudo.
NICE Guidelines – Acute coronary syndromes
Artículos y Revisiones Académicas
Thygesen K, et al. (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018).
Journal of the American College of Cardiology, 72(18), 2231-2264.
Artículo que detalla los criterios diagnósticos para el infarto de miocardio, incluyendo el manejo de pacientes con angina inestable.
Link al artículo
Fihn, S. D., Gardin, J. M., Abrams, J., Berra, K., Blankenship, J. C., Dallas, A. P., & Gulati, M. (2012). 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease.
Circulation, 126(25), e354-e471.
Incluye recomendaciones sobre el manejo de angina en el contexto de enfermedad coronaria estable e inestable.
Link al artículo
Amsterdam, E. A., Wenger, N. K., Brindis, R. G., Casey, D. E., Ganiats, T. G., Holmes, D. R., & Anderson, J. L. (2014). 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes.
Journal of the American College of Cardiology, 64(24), e139-e228.
Guía de manejo específico para los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST, con recomendaciones basadas en evidencia.
Link al artículo
Recursos de Consulta Rápida
- MDCalc – Calculadora TIMI Risk Score:
- Herramienta para evaluar el riesgo en pacientes con angina inestable o síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
MDCalc – TIMI Risk Score - GlobalRPH – Dosis de Fármacos en Síndrome Coronario Agudo:
- Calculadoras y guías de dosificación de medicamentos comunes en el tratamiento del síndrome coronario agudo.
GlobalRPH
