GabeEl bloqueo bifascicular, caracterizado por la presencia de un bloqueo de rama derecha (BRD) combinado con un bloqueo fascicular izquierdo, es una condición que puede incrementar el riesgo de progresión a bloqueos auriculoventriculares de alto grado, especialmente en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades. En personas mayores, este tipo de bloqueo suele estar asociado con síntomas de disnea, mareos e incluso síncope, complicando el manejo clínico debido a la fragilidad y la presencia de enfermedades crónicas.
Este caso describe a una paciente de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica, quien presenta disnea progresiva y episodios de mareo. Los hallazgos en el electrocardiograma indican un bloqueo bifascicular, lo que plantea un desafío diagnóstico y terapéutico debido a la posibilidad de episodios de bradicardia significativa que contribuyan a sus síntomas. Este reporte busca analizar los hallazgos clínicos, el abordaje diagnóstico y las estrategias de manejo en un contexto de alta complejidad clínica.
CASO CLÍNICO
Datos Generales
- Edad: 80 años
- Sexo: Femenino
- Motivo de Consulta: Disnea y episodios de mareo
Antecedentes Personales Patológicos
- Hipertensión arterial de larga evolución, en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
- Diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución, en tratamiento con metformina.
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (NYHA II).
- Enfermedad renal crónica estadio 3 secundaria a nefropatía diabética.
- Osteoartritis en rodillas y caderas, en tratamiento con analgésicos.
Historia de la Enfermedad Actual
La paciente acude a consulta por presentar disnea progresiva que ha incrementado en las últimas semanas, especialmente al realizar esfuerzos leves como caminar en su hogar. Además, refiere episodios de mareo frecuentes en las últimas dos semanas, los cuales no se asocian a movimientos de la cabeza y se presentan de manera súbita. En un episodio reciente, presentó una caída sin pérdida de la conciencia, lo que genera preocupación en la paciente y su familia.
Exploración Física
- Tensión arterial: 130/80 mmHg
- Frecuencia cardíaca: 58 lpm, ritmo regular
- Frecuencia respiratoria: 18 rpm
- Saturación de oxígeno: 92% al aire ambiente
- Auscultación pulmonar: Crepitantes basales bilaterales, sin sibilancias.
- Auscultación cardíaca: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, bradicárdicos.
- Extremidades: Presencia de edema leve en miembros inferiores.
Electrocardiograma (ECG)
- Ritmo sinusal.
- Bloqueo completo de rama derecha (BRD): Patrón de RsR’ en V1-V2 y QRS ancho.
- Desviación del eje a la derecha.
- Bloqueo fascicular posterior izquierdo
Evaluación y Diagnóstico
La paciente presenta un bloqueo bifascicular con síntomas de mareo, lo que podría sugerir episodios de bradicardia intermitente o pausas cardíacas que predisponen a síncope. Dado su antecedente de insuficiencia cardíaca y las comorbilidades, existe un riesgo significativo de progresión a bloqueo auriculoventricular avanzado.
Plan de Manejo
- Monitoreo Holter: Se indica un Holter de 24 horas para evaluar la frecuencia y duración de posibles pausas cardíacas y determinar si existen arritmias significativas que expliquen los síntomas de mareo.
- Ecocardiograma transtorácico: Para evaluar la función cardíaca y descartar otras causas de los síntomas, como disfunción ventricular o hipertensión pulmonar.
- Valoración por cardiología: Consideración de la implantación de un marcapasos en caso de documentarse bradicardia significativa o bloqueos de alto grado que puedan explicar los síntomas de mareo.
- Optimización del manejo de comorbilidades:
- Control de glucosa y presión arterial.
- Manejo del edema con ajuste de diuréticos y optimizar tratamiento de falla cardiaca.
Educación al Paciente y Familia
Se explica a la paciente y a sus familiares la importancia de monitorear los episodios de mareo y consultar en caso de síncope. Se les instruye sobre los signos de alarma, como palpitaciones intensas, disnea severa o mareo constante, y se les recomienda evitar situaciones que puedan incrementar el riesgo de caídas.
Pronóstico
El pronóstico es reservado debido a la edad avanzada y las múltiples comorbilidades de la paciente. La intervención con un marcapasos podría mejorar su calidad de vida al disminuir los episodios de mareo y reducir el riesgo de síncope.
Enlaces de referencia
American Heart Association (AHA)
Información general sobre trastornos de la conducción cardíaca, incluidos los bloqueos de rama y sus implicancias clínicas.
Medscape: Bloqueo de Rama y Bloqueo Bifascicular
Artículos detallados sobre el diagnóstico y manejo del bloqueo bifascicular, con casos clínicos y actualizaciones en el tratamiento.
https://emedicine.medscape.com
UpToDate
Revisión exhaustiva sobre bloqueos de rama y bifasciculares, incluyendo indicaciones para marcapasos y consideraciones especiales en pacientes mayores.
https://www.uptodate.com (Acceso por suscripción)
Sociedad Española de Cardiología (SEC)
Guías y artículos sobre trastornos de conducción, con información específica sobre bloqueos de rama en el contexto de enfermedades crónicas.
European Society of Cardiology (ESC)
Guías de manejo de arritmias y bloqueos cardíacos, incluyendo recomendaciones sobre la implantación de marcapasos en bloqueo bifascicular.
Referencias Bibliográficas
- Surawicz, B., & Knilans, T. K.
«Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric»
Philadelphia: Saunders, 2008.
Este libro proporciona una revisión integral de la electrocardiografía y aborda el diagnóstico de los trastornos de la conducción, incluyendo el bloqueo bifascicular. - Epstein, A. E., et al.
«ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.»
Journal of the American College of Cardiology, 2008.
Esta guía de práctica clínica aborda las indicaciones para la implantación de marcapasos en casos de bloqueo bifascicular con síntomas asociados. - Zimetbaum, P. J., & Josephson, M. E.
«The evolving role of the implantable cardioverter-defibrillator in patients with ventricular arrhythmias.»
New England Journal of Medicine, 2004; 350(21): 2151-2160.
Aunque se centra en los desfibriladores, incluye información relevante sobre las indicaciones para dispositivos en pacientes con bloqueos de alto grado. - Kusumoto, F. M., Schoenfeld, M. H., Barrett, C., et al.
«2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients with Bradycardia and Cardiac Conduction Delay.»
Circulation, 2019; 140(8): e382-e482.
Guía práctica sobre el manejo de bradicardia y bloqueos de conducción, especialmente útil en el contexto del manejo de pacientes con bloqueo bifascicular.
