GabeEl tratamiento con antiagregantes es una estrategia fundamental en el manejo del infarto cerebral isquémico. Su objetivo principal es prevenir recurrencias y mejorar el pronóstico del paciente. A continuación, se detalla su uso en diferentes escenarios clínicos.
Indicaciones para el Uso de Antiagregantes
Los antiagregantes plaquetarios están indicados en pacientes con:
- Infarto cerebral isquémico agudo
- Enfermedad cerebrovascular aterotrombótica
- Ataque isquémico transitorio (TIA)
- Prevención secundaria en pacientes con alto riesgo de recurrencia
Inicio del Tratamiento y Dosis Recomendadas
El momento y el tipo de antiagregante dependerán del contexto clínico:
Infarto Isquémico sin Trombólisis
- Aspirina 160-300 mg dentro de las primeras 24-48 horas del evento, seguida de 75-100 mg diarios.
- Alternativa: Clopidogrel 300 mg dosis de carga, seguido de 75 mg al día.
- En algunos casos, la combinación de aspirina (50-100 mg) y clopidogrel (75 mg) durante 21-30 días puede ser beneficiosa en pacientes con alto riesgo de recurrencia (ej. infarto menor o TIA de alto riesgo).
Infarto Cerebral con Trombólisis Previa
- Se recomienda esperar al menos 24 horas antes de iniciar antiagregantes y solo si no hay evidencia de hemorragia en la neuroimagen.
- Aspirina 160-300 mg como primera línea.
- Si hay contraindicación a la aspirina, considerar clopidogrel 75 mg.
Pacientes con Aterosclerosis Intracraneal Severa
- Clopidogrel 75 mg o la combinación de aspirina y clopidogrel a corto plazo (90 días) han mostrado beneficio.
Manejo en Pacientes Post-Trombólisis
- Se debe realizar un control tomográfico antes de iniciar antiagregantes.
- Si no hay signos de hemorragia, se puede iniciar aspirina en dosis de 160-300 mg.
- El clopidogrel puede considerarse en pacientes con intolerancia a la aspirina.
Relevancia del Tamaño del Infarto y NIHSS en el Uso de Antiagregantes
Sí, el tamaño del infarto y la puntuación en la escala NIHSS son factores clave en la decisión del uso de antiagregantes, ya que pueden influir en el riesgo de transformación hemorrágica y en la selección del tratamiento.
- Infartos Pequeños (NIHSS <5)
- Se consideran de menor riesgo de transformación hemorrágica.
- La combinación de aspirina y clopidogrel por 21-30 días ha demostrado ser efectiva en la prevención de recurrencia (ej. estudio CHANCE y POINT).
- Infartos Moderados a Grandes (NIHSS >10)
- Mayor riesgo de transformación hemorrágica, especialmente en infartos extensos en el territorio de la arteria cerebral media.
- Se recomienda monoterapia con aspirina o clopidogrel en lugar de terapia dual prolongada.
- Evaluación estricta de riesgo-beneficio antes de combinar antiagregantes.
- Infartos Extensos o NIHSS >15
- Mayor riesgo de transformación hemorrágica y edema cerebral.
- Puede ser prudente retrasar el inicio de antiagregantes, especialmente si hay signos de transformación hemorrágica en neuroimagen.
- Se prefiere aspirina en monoterapia tras 24-48 horas si no hay hemorragia.
- Pacientes Post-Trombólisis con NIHSS Alto
- Se debe individualizar el tratamiento, considerando el riesgo de hemorragia.
- Se recomienda iniciar aspirina tras un control tomográfico negativo para hemorragia después de 24 horas.
Contraindicaciones para el Uso de Antiagregantes
El uso de antiagregantes está contraindicado en:
- Pacientes con hemorragia intracraneal activa
- Hemorragia gastrointestinal activa
- Alergia o hipersensibilidad a los fármacos
- Trombocitopenia severa
- Pacientes con alto riesgo de sangrado sin beneficio claro del tratamiento
Conclusiones
El tratamiento antiagregante es una piedra angular en la prevención secundaria del infarto cerebral isquémico. Su inicio temprano y adecuado puede reducir significativamente el riesgo de recurrencia. Sin embargo, debe individualizarse según el perfil del paciente y las condiciones clínicas presentes.
Referencias
- Guías de la AHA/ASA para el manejo del infarto cerebral isquémico
- Estudios clínicos sobre antiagregantes en enfermedad cerebrovascular
