Infecciones oportunistas en pacientes con VIH

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) compromete progresivamente el sistema inmunológico, específicamente al atacar y destruir las células CD4 (linfocitos T), esenciales para la defensa del organismo frente a infecciones. A medida que el recuento de CD4 disminuye, los pacientes se vuelven susceptibles a infecciones conocidas como infecciones oportunistas (IO), que aprovechan el debilitamiento inmunológico para desarrollarse.

Cualquier recuento de CD4.

Tuberculosis: Los pacientes con el VIH presentan un riesgo más elevado de infección por tuberculosis (TB) y han de someterse a cribado con derivados de proteínas purificados (DPP) con independencia del valor de los recuentos de CD4. La TB latente debe tratarse para prevenir la posible reactivación de TB activa.

Candidiasis oral: El muguet puede producirse en cualquier momento en personas VIH-positivas, aunque es menos frecuente con recuentos de CD4 ≥500. La incidencia aumenta cuando disminuyen los recuentos de CD4 (≤200), y a menudo las infecciones recurrentes son signo de la progresión de la enfermedad por el VIH. Las opciones terapéuticas incluyen fluconazol oral una vez al día durante 1-2 semanas, enjuagues con nistatina cuatro o cinco veces al día durante 1-2 semanas o pastillas de clotrimazol cuatro o cinco veces al día durante 1-2 semanas.

Sarcoma de Kaposi: El sarcoma de Kaposi (SK) es una enfermedad definitoria del sida que puede producirse para cualquier recuento de CD4, aunque es más común cuando estos recuentos están por debajo de 250. El cáncer es causado por el virus del herpes humano 8 (VHH-8) y normalmente se presenta como lesiones papulares de color rojo, morado, pardo o negro en la piel o las membranas mucosas. El SK y la angiomatosis bacilar (AB) pueden tener aspectos similares.

Recuento CD4 < 250

Coccidioidomicosis: Las personas infectadas por el VIH que viven en regiones endémicas tienen un riesgo mayor de infección cuando los recuentos de CD4 disminuyen por debajo de 250. Los pacientes con recuentos de CD4 <250 deben someterse a cribado serológico (IgM/IgG) una o dos veces al año, y los resultados positivos pueden indicar enfermedad activa. Los pacientes asintomáticos con hallazgos serológicos positivos deben recibir tratamiento con fluconazol una vez al día hasta que los recuentos de CD4 asciendan a >250.

Recuento CD4 < 200

Neumonía neumocística: La neumocistosis (neumonía neumocística) es una dolencia característica del SIDA causada por Pneumocystis jirovecii. Los síntomas de la infección incluyen fiebre, escalofríos, tos seca, dolor torácico y disnea. El diagnóstico debe sospecharse en personas susceptibles con los síntomas anteriores, especialmente con recuentos bajos de linfocitos CD4. La radiografía de tórax puede ser normal en fases tempranas del curso de la enfermedad, aunque a menudo revela infiltrados intersticiales bilaterales de tipo vidrio esmerilado en un patrón de mariposa. El diagnóstico se confirma mediante muestra de esputo o lavado broncoalveolar. En pacientes con recuentos de CD4 ≤200 debe indiciarse profilaxis con TMP/SMX. Los alérgicos a las sulfamidas pueden tomar dapsona, dapsona y pirimetamina con leucovorina, pentamidina aerosolizada o atovacuona como alternativas al TMP/SMX. El TMP/SMX es el tratamiento preferido de la enfermedad activa, con prednisona añadida para casos más graves.

Isosporiasis: La isosporiasis (también llamada cistoisosporiasis) es una enfermedad diarreica líquida sin sangre causada por una infección por protozoos Cystoisospora belli. La enfermedad es más común en regiones subtropicales y tropicales, como el Caribe y América Central y del Sur. En personas inmunodeprimidas, la enfermedad diarreica puede ser bastante grave. Las infecciones que duran más de 1 mes se consideran crónicas y constituyen una dolencia que define el SIDA. El diagnóstico se realiza con estudios de huevos y parásitos (H/P) en las heces. Las infecciones agudas deben tratarse con TMP/SMX. La pirimetamina con leucovorina o el ciprofloxacino como agente único son alternativas a la TMP/SMX en pacientes alérgicos a las sulfamidas. Se necesitará tratamiento de mantenimiento crónico con antibióticos hasta que los recuentos de linfocitos CD4 asciendan a ≥200, y después al menos 6 meses más.

Recuento CD4 < 150

Histoplasmosis: Las personas que viven en zonas hiperendémicas con recuentos de CD4 ≤150 deben iniciar profilaxis primaria contra histoplasmosis usando 200 mg de itraconazol por vía oral una vez al día. La profilaxis puede interrumpirse si los recuentos de CD4 aumentan y se mantienen por encima de 150 durante al menos 6 meses. Si los pacientes desarrollan enfermedad activa, el tratamiento preferido para histoplasmosis diseminada moderada o grave es anfotericina B intravenosa (i.v.) durante al menos 2 semanas, seguida por mantenimiento con itraconazol una vez al día durante al menos 12 meses.

Recuento CD4 <100

Candidiasis esofágica: Las infecciones candidiásicas del esófago suelen presentarse con candidiasis orofaríngea concurrente, aunque no siempre. Los síntomas de afectación esofágica incluyen dolor torácico retroesternal y dolor con la deglución (odinofagia). Si bien la candidiasis orofaríngea puede producirse en cualquier momento durante la infección por el VIH, la incidencia aumenta con recuentos de CD4 ≤200. La candidiasis esofágica es más probable con recuentos de CD4 ≤100. El diagnóstico de candidiasis esofágica se realiza a menudo a partir de los síntomas y puede confirmarse con endoscopia. El tratamiento necesita antifúngicos sistémicos y los pacientes experimentarán a menudo una mejora de los síntomas en unos días tras iniciar el tratamiento. Los tratamientos preferidos incluyen fluconazol (oral o intravenoso) o itraconazol (oral) durante 2-3 semanas.

Toxoplasmosis: Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular capaz de provocar encefalitis en personas con recuentos de CD4 bajos, normalmente ≤50. La infección primaria suele ser asintomática y se adquiere a través de la ingesta de quistes en carne poco cocinada o de ovoquistes presentes normalmente en los excrementos y los areneros de los gatos. Como la inmensa mayoría de las veces la enfermedad se produce por la reactivación de quistes tisulares en hospedadores inmunodeprimidos, la profilaxis está indicada en pacientes con recuentos de CD4 ≤100 y exposición previa a toxoplasmosis (IgG positiva). El TMP/SMX es el agente profiláctico preferido. Dapsona, dapsona y pirimetamina con leucovorina, atovacuona, o atovacuona y pirimetamina con leucovorina son alternativas al TMP/SMX en pacientes alérgicos a las sulfamidas.

La encefalitis por toxoplasmosis puede presentarse como un nuevo déficit neurológico focal, como hemiparesia o déficit del habla, convulsiones o coma. Otros síntomas pueden incluir fiebre, cefalea y estado mental alterado. Los estudios de TC o RM revelan clásicamente múltiples lesiones con formación de anillos. El diagnóstico puede confirmarse mediante punción lumbar y prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del líquido cefalorraquídeo (LCR) para toxoplasmosis. El tratamiento preferido se basa en pirimetamina y sulfadiacina con leucovorina.

Cryptococcus: Cryptococcus neoformans es una levadura que provoca enfermedad diseminada en pacientes con VIH/sida y recuentos de CD4 bajos. A menudo se presenta como una meningoencefalitis o meningitis subaguda con síntomas que incluyen fiebre, malestar y cefaleas, a menudo sin fotofobia ni meningismo. El diagnóstico se confirma con punción lumbar y análisis del LCR. La presión de apertura es a menudo elevada. Pueden realizarse pruebas de antígenos criptocócicos (CrAg) en suero y LCR. El análisis microscópico del LCR con tinción mediante tinta china mostrará a menudo levaduras encapsuladas con gemación. Existen varios regímenes terapéuticos que utilizan anfotericina B, flucitosina, fluconazol y/o combinaciones de estos.

Criptosporidiosis:  La criptosporidiosis es una enfermedad diarreica líquida, sin sangre, causada por protozoos de la pequeña mucosa intestinal. La gravedad de la dolencia tiene relación con la salud del sistema inmunitario. Los pacientes inmunocompetentes pueden no presentar síntomas o tener una enfermedad diarreica leve, mientras que los inmunodeprimidos pueden presentar fiebre, dolor abdominal y diarrea profusa. En las personas con recuentos de CD4 ≤ 100 es más probable que aparezcan síntomas graves e infecciones prolongadas. El abordaje se centra en mejorar los recuentos de CD4 con tratamiento antirretroviral (TAR). Como tratamiento auxiliar puede añadirse nitazoxanida o paromomicina.

Microsporidiosis:  Los microsporidios son protozoos ubicuos transportados por el agua que provocan enfermedades digestivas y diarrea en hospedadores inmunodeprimidos. El riesgo de infección aumenta cuando los recuentos de CD4 disminuyen a ≤ 100. El tratamiento se centra en elevar los recuentos de CD4 a ≥ 100 usando tratamiento antirretroviral (TAR), después de que la diarrea se resuelva normalmente.

Infecciones oportunistas con un recuento < 50

Infecciones por citomegalovirus:  El citomegalovirus (CMV) puede provocar enfermedad localizada o diseminada en personas con VIH/sida, pero normalmente no hasta que los recuentos de CD4 disminuyen a ≤50. Las infecciones por CMV asociadas al VIH/sida incluyen retinitis, esofagitis, colitis y encefalitis. La retinitis por CMV es la presentación más común de infección por CMV. A menudo, los síntomas son unilaterales (dos tercios de los casos) e incluyen cambios en la vista, pérdida de visión periférica, escotomas y/o moscas volantes.

Los pacientes deben acudir a un oftalmólogo para someterse a estudio del fondo de ojo que confirme el diagnóstico. La esofagitis por CMV puede presentarse con dolor torácico, odinofagia y náuseas. La endoscopia revelará ulceraciones y pueden obtenerse biopsias del esófago distal para confirmar el diagnóstico. Los síntomas de colitis por CMV incluyen dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso y diarrea con sangre. La colonoscopia revelará úlceras mucosas y es necesaria para confirmar el diagnóstico. La encefalitis por CMV puede presentarse con fiebre, cefalea y confusión, a menudo sin déficits neurológicos focales. El diagnóstico se realiza con estudios de neuroimagen y punción lumbar que confirman la presencia de CMV en el líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Los medicamentos utilizados en el tratamiento de infecciones por CMV incluyen ganciclovir, valganciclovir y foscarnet.

Complejo de micobacteria aviar:  Las infecciones por el complejo de micobacteria aviar (MAC) son causadas por Mycobacterium avium o M. intracellulare, y se presentan como una enfermedad localizada o diseminada. La enfermedad localizada conlleva a menudo linfadenitis con fiebre, mientras que la forma diseminada se presenta como fiebre con dolor abdominal y diarrea. Si se sospecha una infección por MAC diseminada, deben obtenerse cultivos de sangre de micobacterias. En la enfermedad localizada, los cultivos de sangre serán negativos. La profilaxis primaria frente a MAC debe iniciarse en personas sin infección por MAC activa y con recuentos de CD4 ≤50. Los agentes preferidos para profilaxis son azitromicina o claritromicina; la rifabutina puede utilizarse como opción. El tratamiento para infecciones activas consiste en azitromicina o claritromicina más etambutol con o sin rifabutina.

Angiomatosis bacilar:  La AB es la manifestación cutánea de Bartonella henselae o B. quintana, y se presenta como pápulas o nódulos rojos o violáceos que se blanquean en personas infectadas por el VIH. Puede asemejarse al SK y puede ser necesario hacer una biopsia para un diagnóstico definitivo. El tratamiento se basa en eritromicina, doxiciclina o azitromicina.

Estrategias de prevención y manejo clínico

Con los avances en el tratamiento antirretroviral (TAR), es posible reducir significativamente la incidencia de infecciones oportunistas en personas con VIH. Las siguientes estrategias son claves para la prevención y manejo clínico:

1. Terapia antirretroviral temprana: El inicio temprano y la adherencia estricta al tratamiento antirretroviral son fundamentales para mantener la carga viral suprimida y preservar la función inmunológica, reduciendo el riesgo de infecciones oportunistas.
2. Profilaxis primaria y secundaria: Para pacientes con un bajo recuento de CD4, se recomienda la profilaxis para prevenir infecciones graves como la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) o la toxoplasmosis. Además, aquellos que han tenido infecciones oportunistas previas pueden beneficiarse de la profilaxis secundaria para evitar recurrencias.
3. Inmunización: Aunque algunas vacunas están contraindicadas en pacientes con un sistema inmunológico severamente comprometido, se recomienda la vacunación para prevenir enfermedades como la hepatitis B, el neumococo y la gripe estacional.
4. Monitoreo regular: Es crucial realizar controles periódicos de carga viral y del recuento de CD4 para ajustar el tratamiento y prevenir complicaciones. También es importante vigilar la aparición temprana de síntomas relacionados con infecciones oportunistas.

Manejo de infecciones oportunistas

El tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes con VIH requiere un enfoque multidisciplinario. La identificación temprana, el tratamiento adecuado del patógeno específico, y la gestión simultánea de la terapia antirretroviral son esenciales para mejorar los resultados clínicos.

• Terapia antimicrobiana específica: Dependiendo de la infección oportunista, se emplearán antibióticos, antifúngicos o antivirales específicos.
• Terapia inmunomoduladora: En casos de coinfección con TB o CMV, es fundamental equilibrar el manejo de las infecciones y la terapia antirretroviral para evitar complicaciones, como el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS).
• Cuidado integral: El apoyo nutricional, el tratamiento de comorbilidades y la atención psicosocial son componentes importantes del manejo integral del VIH y sus complicaciones.

Conclusión

Las infecciones oportunistas continúan representando un desafío clínico significativo en el manejo del VIH, particularmente en contextos donde el acceso a la terapia antirretroviral es limitado. No obstante, con una intervención médica oportuna y la implementación adecuada de medidas preventivas, es posible reducir significativamente la morbimortalidad asociada a estas infecciones. La clave radica en la prevención a través del tratamiento antirretroviral eficaz y el seguimiento médico riguroso.

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Referencias

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