Diabetes insípida

La diabetes insípida es un síndrome que se caracteriza por poliuria hipotónica (micción excesiva; >50 ml/kg de peso corporal/24 h) y polidipsia (consumo excesivo de agua >3 l/día).

Después de la exclusión de los trastornos de la diuresis osmótica (como la diabetes mellitus no controlada), el diagnóstico diferencial implica distinguir entre formas primarias (de origen central o renal) y formas secundarias (resultantes de la polidipsia primaria) de poliuria.

Una tercera forma rara denominada diabetes insípida gestacional puede ocurrir durante el embarazo. La diabetes insípida central (también conocida hipotalámica o neurogénica) resulta de una secreción inadecuada y una síntesis generalmente deficiente de arginina vasopresina (AVP) en el sistema hipotalámico-neurohipofisario en respuesta a la estimulación osmótica.
La diabetes insípida central es con mayor frecuencia un trastorno adquirido causado por la interrupción de la neurohipófisis (específicamente, daño a las neuronas magnocelulares productoras de AVP), mientras que las formas hereditarias son menos comunes y son causadas por mutaciones en AVP2.

La diabetes insípida nefrogénica es el resultado de una respuesta inadecuada de los riñones a la AVP, ya sea debido a mutaciones en el receptor AVP 2 o acuaporina 2 (AQP2) o como efecto adverso de diversos fármacos, más comúnmente litio, o debido a trastornos electrolíticos, como hipercalcemia o hipopotasemia.

La polidipsia primaria se caracteriza por una ingesta excesiva de líquidos que conduce a la poliuria, a pesar de la secreción intacta de AVP y una respuesta renal antidiurética adecuada.
En la diabetes insípida gestacional existe una descomposición enzimática de la AVP endógena por el aumento de los niveles de vasopresinasa placentaria.
Independientemente de la etiología, el resultado es una diuresis acuosa debido a la incapacidad de concentrar al máximo la orina.

Es importante distinguir entre los tipos de diabetes insípida, ya que las estrategias de tratamiento difieren y la aplicación del tratamiento incorrecto puede ser peligrosa.
Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen causas traumáticas y no traumáticas de daño a las neuronas magnocelulares productoras de AVP en el hipotálamo. El factor de riesgo más común para la diabetes insípida central inducida por traumatismo es la resección quirúrgica de tumores en el área selar y supraselar.

Aunque los tumores contenidos dentro de la silla turca, como el macroadenoma hipofisario, rara vez causan diabetes insípida, la resección quirúrgica de estos tumores y el daño posterior a los axones de las neuronas magnocelulares productoras de AVP en el tallo hipofisario (también conocido como infundíbulo) pueden dar lugar a diabetes insípida central. La incidencia postoperatoria es sustancialmente mayor después de la resección de tumores supraselares grandes, como el craneofaringioma (incidencia del 10-25%, dependiendo de la extensión de la resección), en comparación con la resección de tumores de base selar, como el microadenoma hipofisario o el macroadenoma (incidencia del 5-30% de diabetes insípida transitoria pero solo del 1-4% de incidencia de diabetes insípida permanente).

La lesión cerebral traumática también puede conducir a diabetes insípida, en particular, lesiones por desaceleración que cortan el tallo hipofisario a nivel de la silla del diafragma, lo que lleva a una respuesta trifásica característica.

TRATAMIENTO DIABETES INSIPIDA CENTRAL

Hay tres opciones terapéuticas principales:

Dieta baja en solutos (sodio y proteína)

Desmopresina (dDAVP)

Análogo de ADH; y otras drogas, incluyendo diuréticos tiazídicos.

La elección de la terapia varía con la gravedad de la poliuria. Los pacientes con DI parcial y poliuria y nicturia leves a moderadas pueden controlarse adecuadamente con una dieta baja en solutos (si es aceptable para el paciente) y, si es necesario, un diurético tiazídico.
Aunque estas modalidades también reducen la producción de orina en pacientes con poliuria marcada y nicturia, la terapia con desmopresina generalmente se requiere para el control de los síntomas.

El objetivo inicial del tratamiento con desmopresina es reducir la nicturia, permitiendo así un sueño adecuado. El tamaño y la necesidad de una dosis diurna están determinados por la efectividad de la dosis de la noche.

La desmopresina se puede administrar por vía intranasal, oral, subcutánea o intravenosa. La preparación intranasal debe usarse inicialmente ya que no todos los pacientes responden a la terapia oral.

Para la preparación intranasal, una dosis inicial de 5 mcg por la noche. Se puede ajustar con incrementos de 5 mcg dependiendo de la respuesta de la nicturia. La dosis diaria habitual de mantenimiento es de 5 a 20 mcg una o dos veces al día.

Para la preparación oral, la dosis inicial es de 0,05 mg (la mitad de un comprimido de 0,1 mg) con titulación posterior como con la preparación intranasal. La dosis diaria de mantenimiento habitual varía de 0,1 mg a 0,8 mg en dosis divididas, pero puede ser tan alta como 1,2 mg / día.

Para la preparación subcutánea, la dosis habitual es de 1 mcg cada 12 horas.
Para la administración intravenosa (en pacientes que no tienen una respuesta adecuada a la preparación subcutánea), se pueden administrar 2 mcg de acetato de desmopresina; La duración de la acción es de 12 horas o más.

La desmopresina puede provocar retención de agua e hiponatremia si la orina se concentra durante la mayor parte del día. Por lo general, esto se puede evitar administrando la dosis mínima requerida para controlar la poliuria y no administrando otra dosis hasta que el paciente haya tenido un período de diuresis enérgica, lo que indica que el efecto de la dosis anterior de desmopresina había disminuido.

La concentración sérica de sodio debe controlarse a las 24 horas después del inicio del tratamiento con desmopresina y los pacientes deben ser educados sobre los síntomas que pueden ser inducidos por la hiponatremia. Estos incluyen náuseas, vómitos, cefalea, letargo y, si es grave, convulsiones y coma.

El tratamiento con desmopresina debe continuarse mientras el paciente tenga diabetes insípida central. La duración de la diabetes insípida central varía: Es permanente en la enfermedad idiopática, mejora en algunos pacientes adultos mayores con enfermedad familiar, puede ser transitoria después de una neurocirugía (generalmente transesfenoidal) y puede ser reversible con la terapia adecuada en pacientes con enfermedades infiltrativas.

Otros medicamentos que pueden disminuir la diuresis, pero que rara vez se usan en diabetes insípida central, incluyen clorpropamida, carbamazepina y clofibrato, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y diuréticos tiazídicos.

La terapia diurética tiazídica y una dieta baja en sodio se utilizan para inducir el agotamiento leve del volumen, lo que reducirá la producción de orina. La dosis utilizada en adultos (hidroclorotiazida, 25 mg una o dos veces al día o su equivalente).

Fuente

Cureus | Diabetes Insipidus: Pathogenesis, Diagnosis, and Clinical Management