Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) es un trastorno de la excreción de agua alterada causada por la incapacidad de suprimir la secreción de la hormona antidiurética (ADH).

Se debe sospechar SIADH en cualquier paciente con hiponatremia, hipoosmolalidad y osmolalidad urinaria superior a 100 mosmol/kg. En SIADH, la concentración de sodio en la orina suele ser superior a 40 mEq / L, la concentración sérica de potasio es normal, no hay alteración ácido-base y la concentración sérica de ácido úrico es frecuentemente baja.

Principales elementos del sistema osmorregulador

Patogénesis: la secreción de ADH da como resultado una orina concentrada y, por lo tanto, un volumen de orina reducido. En la mayoría de los pacientes con SIADH, la ingestión de agua no suprime adecuadamente la ADH, y la orina permanece concentrada.

Esto conduce a la retención de agua, lo que aumenta el agua corporal total (TBW). Este aumento en TBW reduce la concentración plasmática de sodio por dilución. Además, el aumento de TBW expande transitoriamente el volumen de líquido extracelular y, por lo tanto, reduce aún más la concentración plasmática de sodio.

Etiología SIADH

Cualquier trastorno del SNC, incluyendo accidente cerebrovascular, hemorragia, infección, trauma y psicosis puede mejorar la liberación de ADH. No existe certeza en cuanto a si la hiponatremia en pacientes con trastornos neurológicos graves (como hemorragia o traumatismo) se debe a SIADH o a pérdida de sal (es decir, pérdida de sal cerebral).

La producción ectópica de ADH por un tumor se debe con mayor frecuencia a un carcinoma de pulmón de células pequeñas y rara vez se observa con otros tumores pulmonares. Las causas menos comunes de SIADH asociado a neoplasias malignas incluyen cáncer de cabeza y cuello, neuroblastoma olfativo (estesioneuroblastoma) y carcinomas extrapulmonares de células pequeñas.

Ciertos medicamentos pueden mejorar la liberación o el efecto de la ADH, incluyendo clorpropamida, carbamazepina, oxcarbazepina (un derivado de la carbamazepina), ciclofosfamida intravenosa en dosis altas e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Muchos otros medicamentos se han asociado con el SIADH. Estos incluyen vincristina, vinblastina, vinorelbina, cisplatino, tiotixeno, tioridazina, haloperidol, amitriptilina, inhibidores de la monoaminooxidasa, melfalán, ifosfamida, metotrexato, opiáceos, agentes antiinflamatorios no esteroideos, interferón alfa, interferón gamma, valproato de sodio, bromocriptina, lorcainida, amiodarona, ciprofloxacina eimatinib en dosis altas.

Fármacos asociados con el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)

El «éxtasis» (metilendioximetanfetamina) es una droga de abuso que también puede estar asociada tanto con el SIADH como con la ingesta excesiva de agua.

Los procedimientos quirúrgicos a menudo se asocian con hipersecreción de ADH, una respuesta que probablemente esté mediada por aferentes del dolor. Además, la hiponatremia puede desarrollarse después de otros procedimientos médicos intervencionistas, como el cateterismo cardíaco.

Las enfermedades pulmonares, particularmente la neumonía (viral, bacteriana, tuberculosa), pueden conducir al SIADH, aunque el mecanismo por el cual esto ocurre no está claro. Una respuesta similar se puede observar con poca frecuencia con asma, atelectasia, insuficiencia respiratoria aguda y neumotórax.

Tanto el hipopituitarismo como el hipotiroidismo pueden estar asociados con hiponatremia y hallazgos clínicos idénticos a SIADH, pero estas anomalías se corrigen mediante el reemplazo hormonal.

SIADH puede ser inducido por la administración exógena de hormonas: vasopresina (para controlar el sangrado gastrointestinal); análogos de ADH, como desmopresina (dDAVP; para tratar la enfermedad de von Willebrand, hemofilia, otras formas de disfunción plaquetaria o enuresis); u otras hormonas con efectos antidiuréticos, como la oxitocina (para inducir el parto).

La infección sintomática por VIH se asocia con SIADH.

Determinación de la causa de la hiponatremia en adultos

Entre los pacientes con el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), la hiponatremia es causada por la combinación de retención de agua inducida por ADH y pérdida secundaria de solutos. Con SIADH crónico, la pérdida general de soluto es más prominente que la retención de agua.

El tratamiento de la hiponatremia en SIADH implica el tratamiento de la enfermedad subyacente y terapias para elevar y mantener el sodio sérico. Las causas de SIADH que pueden tratarse eficazmente incluyen insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo, infecciones como meningitis, neumonía o tuberculosis, y enfermedades inducidas por medicamentos.

Terapias para elevar el sodio sérico

La restricción de líquidos es el pilar del tratamiento de la mayoría de los pacientes con SIADH, con una ingesta objetivo-sugerida de menos de 800 ml / día; Los pacientes con hemorragia subaracnoidea son una excepción ya que la restricción de líquidos puede promover vasoespasmo cerebral.

Además de la restricción de líquidos, la terapia de la hiponatremia asociada a SIADH a menudo requiere la administración de cloruro de sodio, ya sea como tabletas de sal oral o solución salina intravenosa. Cuando se usa solución salina intravenosa, la concentración de electrolitos del líquido administrado debe ser mayor que la concentración de electrolitos de la orina. Esto generalmente requiere el uso de solución salina hipertónica. La solución salina isotónica es poco eficaz y a menudo conduce a una mayor reducción del sodio sérico.

Entre los pacientes con una osmolalidad urinaria de más del doble de la osmolalidad plasmática (que generalmente significa una osmolalidad urinaria superior a 500 mosmol/kg), se puede usar un diurético de asa para reducir la concentración urinaria, aumentando así la excreción de agua.

Los antagonistas de los receptores de vasopresina producen una diuresis selectiva del agua sin afectar la excreción de sodio y potasio. El conivaptán intravenoso (que se usa en pacientes hospitalizados) y el tolvaptán oral están disponibles y aprobados para su uso en pacientes con hiponatremia debido a SIADH.

La utilidad de la terapia con tolvaptán está limitada por las preocupaciones sobre la hepatotoxicidad, la sed excesiva, el costo prohibitivo (al menos en los Estados Unidos) y el potencial de corrección demasiado rápida de la hiponatremia que ha llevado a la necesidad de hospitalización para el inicio de la terapia. Debido a la posible hepatotoxicidad, tolvaptán no debe utilizarse durante más de 30 días y no debe administrarse a pacientes con enfermedad hepática (incluyendo cirrosis).

La tasa de corrección de la hiponatremia crónica debe ser inferior a 8 mEq/L en cualquier período de 24 horas. La concentración sérica de sodio debe controlarse inicialmente de dos a tres horas y luego cada tres o cuatro horas hasta que el paciente esté estable. En pacientes seleccionados con hiponatremia grave que se corrigen demasiado rápido, puede estar justificada la prevención de una mayor elevación a corto plazo del sodio sérico o incluso la redisminución del sodio sérico.

Elegir la terapia adecuada: la elección de la terapia en pacientes con hiponatremia debido a SIADH varía según la gravedad de la hiponatremia y la presencia o ausencia de síntomas.

Entre los pacientes con hiponatremia sintomática grave que presentan convulsiones u otras anomalías neurológicas graves o con hiponatremia sintomática en pacientes con enfermedades intracerebrales, recomendamos la intervención urgente con solución salina hipertónica en lugar de otras terapias.

Un régimen inicial eficaz es de 100 ml de solución salina al 3 por ciento administrada como bolo intravenoso, lo que debería elevar la concentración sérica de sodio en aproximadamente 1,5 mEq/L en hombres y 2 mEq/L en mujeres, reduciendo así el grado de edema cerebral. Si los síntomas neurológicos persisten o empeoran, un bolo de 100 ml de solución salina al 3 por ciento se puede repetir una o dos veces más a intervalos de 10 minutos.

Algunos pacientes tienen manifestaciones neurológicas menos graves y una concentración sérica de sodio por debajo de 120 mEq/L que se desarrolla durante más de 48 horas, un menor grado de hiponatremia que se desarrolla en menos de 48 horas, o hiponatremia crónica moderada (sodio sérico 120 a 129 mEq/L). La terapia inicial en estos pacientes depende en parte de la gravedad de los síntomas.

Para pacientes con confusión y letargo, recomendamos la administración inicial de terapia salina hipertónica para elevar el sodio sérico. El objetivo es elevar el sodio sérico 1 mEq/L por hora durante tres o cuatro horas. El sodio sérico debe medirse a las dos o tres horas y la velocidad de perfusión posterior debe ajustarse para lograr una velocidad de corrección de no más de 8 mEq/L en cualquier período de 24 horas.

Para los pacientes que solo tienen síntomas leves (p. ej., olvido, alteración de la marcha), sugerimos una terapia inicial con restricción de líquidos y tabletas orales de sal en lugar de solución salina hipertónica.

El tratamiento de mantenimiento en pacientes que inicialmente presentaron hiponatremia sintomática puede prevenir una reducción posterior del sodio sérico y la posible recurrencia de los síntomas. Sugerimos la restricción de líquidos a menos de 800 ml / día. Si el sodio sérico es persistentemente inferior a 130 mEq/L, añadimos comprimidos de sal oral (o urea oral) y, si es necesario en pacientes con una osmolalidad urinaria superior al doble de la plasmática, un diurético de asa (p. ej., torasemida10 a 20 mg por vía oral una vez al día o furosemida 20 mg por vía oral dos veces al día).

No utilizaríamos tolvaptán, demeclociclina o litio en pacientes asintomáticos dadas las limitaciones citadas anteriormente.

Entre los pacientes asintomáticos con SIADH, iniciamos la terapia con restricción de líquidos. Se pueden agregar tabletas de sal oral, y luego, si es necesario en pacientes con una osmolalidad urinaria más del doble que la del plasma, un diurético de asa.

Sugerimos un objetivo de sodio sérico de 130 mEq/L o más en pacientes con SIADH debido a la posible presencia de manifestaciones neurológicas sutiles y caídas cuando el sodio sérico está entre 120 y 129 mEq/L.