GabrielLa hiperplasia prostática benigna es una hiperplasia glandular y estromal no neoplásica de la zona de transición de la próstata. Afecta a aproximadamente el 40% de la población masculina a la edad de 50 años. Aunque la etiología subyacente de la BPH no se ha establecido de manera concluyente, es probable que las hormonas sexuales desempeñen un papel clave.
La BPH generalmente se manifiesta como síntomas del tracto urinario inferior, que incluyen características de irritación de la vejiga, características de obstrucción de la salida de la vejiga y hematuria.
El estudio inicial comprende cuestionarios estandarizados para evaluar la gravedad de los síntomas, examen físico que incluye examen rectal digital, análisis de orina, un diario miccional y, en pacientes seleccionados, análisis de antígeno prostático específico (PSA) en suero.
El examen digital puede revelar una próstata lisa, agrandada, sin dolor y firme. Los estudios de imagen y urodinámicos están indicados en pacientes con sintomatología refractaria para orientar la gestión.
Se recomiendan modificaciones conductuales (p. ej., restricción de líquidos por la noche, entrenamiento de la vejiga) puede ser el único tratamiento requerido en pacientes con síntomas mínimos.
La farmacoterapia, como alfabloqueantes, inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) y parasimpaticolíticos, para la BPH está indicada en pacientes con síntomas molestos; la elección del agente depende del tamaño de la próstata y de los síntomas predominantes.
La cirugía, por ejemplo, resección transuretral de la próstata (RTUP), está indicado en pacientes con HPB severamente sintomática, aquellos con complicaciones debido a la HPB (p. ej., retención urinaria, ITU recurrentes, hidroureteronefrosis) y aquellos que experimentan efectos adversos intolerables con la farmacoterapia.
En pacientes con BPH, el riesgo de desarrollar cáncer de próstata no es mayor que el de la población general masculina; por lo tanto, se puede seguir el protocolo estándar de detección de PSA.
Manifestaciones clínicas de la hiperplasia prostática benigna
la mayoría de los hombres desarrollarán hiperplasia prostática benigna (HPB), que puede estar asociada con síntomas del tracto urinario inferior.
Las manifestaciones clínicas más comunes incluyen síntomas de almacenamiento (aumento de la frecuencia diurna, nocturia, urgencia e incontinencia urinaria) y síntomas de vaciado (chorro urinario lento, división o pulverización del chorro urinario, chorro urinario intermitente, esfuerzo para orinar).
Los síntomas varían en gravedad con el tiempo y no se correlacionan bien con el tamaño de la próstata o las anomalías fisiológicas.
Necesidad del tratamiento
Es importante evaluar la gravedad y el impacto en la salud causada por la HPB. Los hombres que tienen síntomas mínimamente molestos generalmente no necesitan más evaluación o tratamiento.
El diagnóstico presuntivo de HPB se establece por la presencia de síntomas de almacenamiento y vaciado en ausencia de antecedentes que sugieran causas de sintomatología urinaria no relacionadas con la HPB. La presencia de una próstata simétricamente agrandada, lisa y no dolorosa en el examen físico apoya el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Otras posibles causas de sintomatología urinaria baja incluyen estenosis uretral, contractura del cuello de la vejiga, cáncer de próstata (menos común), infección del tracto urinario (ITU) y prostatitis aguda, vejiga neurogénica, cálculos en la vejiga y cáncer de vejiga.
Evaluación
La evaluación pretende descartar otras posibles causas.
Se debe realizar análisis de orina en todos los pacientes. Las anomalías (p. ej., hematuria, piuria, glucosuria) sugieren posibles diagnósticos alternativos que justifican una evaluación adicional.
Obtenemos una medición del volumen residual posmiccional (PVR) en todos los pacientes que presentan síntomas de HPB para evaluar la retención. La PVR se puede medir con la ayuda de un «escáner de vejiga» junto a la cama, que utiliza ultrasonografía para estimar el volumen de la vejiga, o mediante el uso de un catéter recto después de la conclusión de una micción espontánea.
Los hombres con un síntoma predominante de nicturia deben completar un diario miccional para evaluar la presencia de poliuria nocturna (> 33 %de la diuresis diaria se expulsa durante las horas de la noche). La poliuria nocturna debe impulsar una búsqueda de causas secundarias más allá de la HPB.
El diagnóstico de BPH no requiere confirmación histológica y la biopsia de próstata solo se justifica si existe una preocupación específica sobre el cáncer de próstata.
Evaluación y seguimiento
La puntuación de síntomas prostáticos de la Asociación Estadounidense de Urología/International Prostate AUA/IPSS (Evalúa la polaquiuria, la nicturia, el flujo urinario débil, la intermitencia, el vaciado incompleto y la urgencia) es útil para cuantificar y controlar Síntomas de HPB.
Tratamiento de hiperplasia prostática benigna
Modificaciones en el estilo de vida para todos los pacientes: se sugiere que todos los hombres con síntomas del tracto urinario inferior reciban instrucciones sobre las intervenciones en el estilo de vida. Estos deben adaptarse a los síntomas, pero pueden incluir evitar los líquidos antes de acostarse o antes de salir, reducir el consumo de diuréticos suaves como la cafeína y el alcohol, y orinar dos veces para vaciar la vejiga por completo.
Manejo médico para el alivio de los síntomas
Pueden tratarse con una o más clases de medicamentos y, en general, deben probar el tratamiento médico antes de considerar las intervenciones quirúrgicas. Para la mayoría de los pacientes, iniciamos la monoterapia con un antagonista adrenérgico alfa-1 como tratamiento inicial.
En hombres que tienen disfunción eréctil concomitante, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) son una alternativa razonable a los antagonistas adrenérgicos alfa-1 para la terapia médica inicial.
En hombres con bajos volúmenes de orina residual posmiccional y síntomas irritativos, los anticolinérgicos o los agonistas beta-3 son una alternativa razonable a los antagonistas adrenérgicos alfa-1 para el tratamiento médico inicial.
Terapia para prevenir la progresión
En hombres con agrandamiento prostático benigno (BPE) demostrado, el tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reductasa para prevenir la progresión de la enfermedad es una opción razonable. Por lo general, se necesita un tratamiento de 6 a 12 meses antes de que el tamaño de la próstata se reduzca lo suficiente como para mejorar los síntomas. La finasterida y la dutasterida parecen tener perfiles similares de eficacia y efectos secundarios.
Terapia combinada para algunos pacientes
Para los pacientes con volúmenes de orina residual posmiccional bajos y síntomas irritativos (p. ej., polaquiuria, urgencia) que persisten durante la monoterapia con un antagonista adrenérgico alfa-1 o agentes anticolinérgicos, usamos un tratamiento combinado con antagonistas adrenérgicos alfa-1 y agentes anticolinérgicos o beta -3 agonistas.
Usamos una terapia combinada con un bloqueador alfa-adrenérgico además de inhibidores de la 5-alfa reductasa en hombres que han demostrado agrandamiento de la próstata y síntomas moderados a severos de BPH.
Derivar a urología
La derivación a un urólogo es apropiada para pacientes con complicaciones de insuficiencia renal, retención urinaria refractaria, infecciones recurrentes del tracto urinario, cálculos vesicales recurrentes o hematuria macroscópica, aumento del volumen de orina residual posmiccional o hidronefrosis bilateral con insuficiencia renal. deterioro de la función.
Además, los pacientes con síntomas molestos persistentes después del tratamiento básico, o aquellos que presentan síntomas graves, deben ser derivados a un urólogo para una posible terapia quirúrgica.
Hombres con exámenes rectales digitales anormales, hematuria, síntomas o dolor intensos, menores de 45 años, PSA anormal, dolor al orinar (disuria), vejiga palpable o retención urinaria, incontinencia o la enfermedad neurológica (por ejemplo, el parkinsonismo) debe derivarse a un urólogo.
Manejo quirúrgico: si los pacientes no han respondido al tratamiento médico, se les debe considerar la terapia quirúrgica para aliviar la obstrucción y mejorar los síntomas y la calidad de vida en general.
Fuente
Bortnick E, Brown C, Simma-Chiang V, Kaplan SA. Modern best practice in the management of benign prostatic hyperplasia in the elderly. Therapeutic Advances in Urology. 2020;12. doi:10.1177/1756287220929486
Lerner LB, McVary, KT, Barry MJ et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 2021; 206: 806.
Lerner LB, McVary, KT, Barry MJ et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II, surgical evaluation and treatment . J Urol 2021; 206: 818.
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