Infección aguda por VIH

Definición

Usualmente se refiere como «infección temprana por VIH» para referirnos al período aproximado de seis meses después de la adquisición del VIH. El término «infección aguda por VIH» para referirnos a la infección temprana sintomática, ya que refleja el uso común en la atención clínica.

Infección asintomática

Se estima que entre el 10 y el 60 por ciento de las personas con infección temprana por VIH no experimentarán síntomas, aunque la proporción exacta es difícil de estimar ya que los pacientes generalmente llaman la atención debido a los síntomas y, por lo tanto, las infecciones asintomáticas a menudo pasan desapercibidas.

Evolución temporal

En pacientes que padecen una infección sintomática aguda, el tiempo habitual desde la exposición al VIH hasta el desarrollo de los síntomas es de dos a cuatro semanas, aunque se han observado períodos de incubación de hasta diez meses.

La mayoría de los síntomas asociados con la infección aguda por VIH se resuelven por sí solos, sin embargo, la gravedad y la duración de los síntomas varían ampliamente de un paciente a otro.

Signos y síntomas

Se pueden observar una variedad de síntomas y signos en asociación con la infección aguda sintomática por VIH. Esta constelación de síntomas también se conoce como síndrome retroviral agudo. Las series publicadas informan consistentemente que los hallazgos más comunes son fiebre, linfadenopatía, odinofagia, erupción cutánea, mialgias, artralgias, diarrea, pérdida de peso y cefalea. Ninguno de estos hallazgos es específico de la infección aguda por VIH, pero ciertas características, especialmente la duración prolongada de los síntomas y la presencia de úlceras mucocutáneas, sugieren el diagnóstico.

Síntomas constitucionales

La fiebre, la fatiga y las mialgias son los síntomas más comunes informados por los pacientes con infección aguda por VIH. La fiebre en el rango de 38 a 40ºC está presente en la gran mayoría de los pacientes con infección aguda sintomática por VIH.

Adenopatía: La linfadenopatía no dolorosa que afecta principalmente a los ganglios axilares, cervicales y occipitales. La adenopatía a menudo se desarrolla durante la segunda semana de la enfermedad, de manera concomitante con la aparición de una respuesta inmune específica al VIH. Los ganglios disminuyen de tamaño después de la presentación aguda, pero tiende a persistir un grado modesto de adenopatía. También puede producirse hepatoesplenomegalia leve.

Hallazgos orofaríngeos:  La odinofagia es una manifestación frecuente de la infección aguda por VIH. El examen físico revela edema faríngeo e hiperemia, generalmente sin agrandamiento de las amígdalas ni exudado. Sin embargo, también se ha descrito amigdalitis unilateral o bilateral.

La ulceración mucocutánea dolorosa es una de las manifestaciones más distintivas de la infección aguda por VIH. Se pueden encontrar úlceras poco profundas, bien demarcadas con bases blancas rodeadas por un área delgada de eritema en la mucosa oral, el ano, el pene o el esófago. Estas lesiones ulcerosas pueden reflejar una enfermedad mucocutánea asociada con una infección aguda por VIH o infecciones de transmisión sexual coincidentes, como el virus del herpes simple, sífilis o el cancroide.

Erupción: Una erupción generalizada también es un hallazgo común en la infección aguda sintomática por VIH. La erupción suele ocurrir entre 48 y 72 horas después del inicio de la fiebre y persiste durante cinco a ocho días. La parte superior del tórax, la región del cuello y la cara se ven afectados con mayor frecuencia, aunque pueden verse afectados el cuero cabelludo y las extremidades, incluidas las palmas y las plantas. Las lesiones son característicamente pequeñas (5 a 10 mm), bien circunscritas, ovaladas o redondas, máculas o maculopápulas de color rosa a rojo intenso. También se han informado erupciones vesiculares, pustulosas y urticarias, pero no son tan comunes como una erupción maculopapular. El prurito es inusual y sólo leve cuando está presente.

Los hallazgos histopatológicos no son específicos de las lesiones cutáneas y la biopsia de una lesión cutánea por lo general no ayuda en el diagnóstico de infección aguda por VIH. La epidermis es normal y la dermis contiene un escaso infiltrado linfocítico, principalmente alrededor de los vasos del plexo superficial.

Síntomas gastrointestinales: Dado que el tracto gastrointestinal es el objetivo principal durante la infección aguda, los pacientes con infección aguda por VIH a menudo se quejan de náuseas, diarrea, anorexia y pérdida de peso, con un promedio de 5 kg. Las manifestaciones gastrointestinales más graves son raras e incluyen pancreatitis y hepatitis.

Hallazgos neurológicos: La cefalea a menudo descrito como dolor retroorbitario exacerbado por el movimiento ocular, suele acompañar a la infección aguda por VIH. También se han informado manifestaciones neurológicas más graves de la infección aguda por VIH, pero son inusuales.

El primer síndrome neurológico grave que se reconoció fue la meningitis aséptica, con cefalea intensa, meningismo, fotofobia y pleocitosis linfocítica en el análisis del líquido cefalorraquídeo.

Otros:  Aparte de las quejas de tos seca, las manifestaciones pulmonares son poco comunes durante la infección aguda por VIH. Ha habido informes raros de neumonitis en este entorno, que se manifiesta como tos, disnea e hipoxia sin evidencia de otras etiologías infecciosas. Dos de estos pacientes tenían marcas intersticiales aumentadas en la radiografía de tórax.

Infecciones oportunistas

Aunque generalmente se asocian con la enfermedad por VIH en etapa avanzada, las infecciones oportunistas rara vez pueden ocurrir durante la linfopenia CD4 transitoria de la infección temprana por VIH.

La candidiasis oral y esofágica es la infección oportunista que se observa con mayor frecuencia en estos pacientes. Los factores responsables de la frecuencia de la candidiasis esofágica durante la inmunosupresión de la infección aguda por VIH no se conocen bien. Dos posibilidades son que la ulceración esofágica proporcione un entorno local que promueva el crecimiento de especies de Candida y que la administración de antibióticos para tratar empíricamente los síntomas del VIH agudo pueda alterar la flora orofaríngea normal.

Otras infecciones oportunistas que se han informado durante la infección aguda por VIH incluyen la infección por citomegalovirus (CMV) (proctitis, colitis y hepatitis), neumonía por Pneumocystis jirovecii y criptosporidiosis grave y prolongada.

Características de laboratorio

La infección temprana por VIH, que es un período de rápida replicación viral e infección de células T CD4, el nivel de ARN viral suele ser muy alto (p. ej., >100 000 copias/ml) y el recuento de células CD4 puede disminuir transitoriamente.

El recuento de leucocitos y el recuento de subconjuntos de linfocitos varían durante la enfermedad aguda. Inicialmente, hay una caída en el recuento total de glóbulos blancos.

También se ha informado con poca frecuencia de una prueba de anticuerpos heterófilos positiva durante la fase aguda del VIH; No está claro si esto representa una prueba falsa positiva o una reactivación del VEB durante la fase aguda del VIH. Independientemente de la causa, la importancia de este hallazgo es que una prueba de anticuerpos heterófilos positiva no excluye el diagnóstico de infección aguda por VIH.

Además, se han informado elevaciones de las enzimas hepáticas, anemia leve y trombocitopenia en asociación con la infección temprana por VIH.

Diagnostico

El diagnóstico de infección aguda o temprana por VIH se establece mediante la detección de la viremia del VIH en el contexto de un patrón particular de prueba del VIH. Sin embargo, debido a la creciente sensibilidad de los inmunoensayos disponibles, un individuo con infección aguda o temprana por VIH (es decir, infectado dentro de los seis meses anteriores) puede tener ya inmunoensayos completamente reactivos, además de viremia detectable. En tales casos, el momento de la infección y, por tanto, el diagnóstico de infección aguda o temprana frente a infección establecida debe inferirse de la presentación clínica (p. ej., síntomas consistentes con el síndrome retroviral agudo en la presentación o reconocidos en retrospectiva o un nivel de ARN viral muy alto), historial de exposición y cualquier prueba serológica anterior disponible.

Cuando se considera la posibilidad de una infección aguda o temprana por VIH basándose en la sospecha clínica, se recomienda realizar una prueba de inmunoensayo más sensible disponible (idealmente, un inmunoensayo combinado de antígeno/anticuerpo) además de un análisis virológico del VIH (virología). prueba de carga.

Debido a la creciente disponibilidad de pruebas de detección del VIH que acortan significativamente el tiempo desde la adquisición del VIH hasta una prueba positiva y a las recomendaciones para utilizar algoritmos de detección específicos que sean más sensibles a la infección temprana, cada vez más pacientes con VIH agudo o temprano están siendo diagnosticados en cribado de rutina.

Dados los crecientes datos que respaldan los beneficios para la salud pública e individual de la terapia antirretroviral (TAR) durante la infección aguda y temprana en lugar de hacerlo más tarde en el curso de la enfermedad, los pacientes recién diagnosticados deben ser remitidos de inmediato a un especialista adecuado para revisar las opciones de tratamiento.

Sospecha clínica

Dada la amplia gama de síntomas asociados con la infección aguda por VIH, los médicos deben tener un umbral bajo para sospecharla. En particular, se debe considerar la posibilidad de infección aguda por VIH en pacientes que presentan los signos y síntomas más típicos, incluida una enfermedad febril mal definida, síndrome similar a la mononucleosis heterófila negativa, mononucleosis heterófila positiva en un huésped inusual (por ejemplo, un paciente adulto mayor) y/o meningitis aséptica. Ciertas características clínicas, como erupción cutánea, úlceras mucocutáneas, diarrea o linfadenopatía, deberían aumentar la sospecha de infección por VIH.

Aunque se debe interrogar a todos los pacientes sobre conductas de riesgo de VIH, incluida la actividad sexual y el uso de drogas inyectables, los pacientes pueden mostrarse reacios a revelar esta información o no percibir su conducta como de alto riesgo.

La infección temprana por VIH también debe considerarse en pacientes que han tenido una exposición reciente de alto riesgo o en aquellos que han tenido una infección de transmisión sexual reciente (particularmente sífilis), independientemente de la presencia de síntomas o signos. Ciertos pacientes que han tenido una exposición de alto riesgo muy reciente (es decir, dentro de las 72 horas) pueden ser candidatos para la profilaxis post exposición contra el VIH.

Algoritmo de diagnóstico

Cuando se considera la posibilidad de una infección por VIH aguda o temprana, se sugiere realizar pruebas de diagnóstico más sensibles disponibles, como una prueba virológica (carga viral) del VIH. Favorecemos el uso de una prueba de carga viral basada en RT-PCR, si está disponible. También se recomienda una prueba combinada de antígeno/anticuerpo además de una prueba virológica (carga viral) del VIH, ya que estas pruebas, si son negativas en el contexto de una carga viral del VIH detectable, sugieren fuertemente una infección temprana por el VIH. Tenga en cuenta que con los ensayos actuales, una prueba virológica de VIH positiva generalmente es diagnóstica de infección por VIH, ya que los resultados falsos positivos en estas pruebas se han vuelto bastante raros.

• Prueba de antígeno/anticuerpo negativa y prueba virológica negativa: una prueba de antígeno/anticuerpo del VIH negativa y una prueba virológica negativa sugieren fuertemente que no se ha adquirido la infección por VIH. En el caso de exposiciones muy recientes de alto riesgo cuando la transmisión del VIH sigue siendo una preocupación, se justifica repetir la prueba en una o dos semanas (especialmente si se desarrollan síntomas de VIH agudo).
• Prueba de antígeno/anticuerpo negativo y carga viral detectable: una prueba de antígeno/anticuerpo del VIH negativa y una carga viral detectable sugieren una infección temprana por el VIH. En la mayoría de los pacientes, los niveles de ARN del VIH están marcadamente elevados; sin embargo, en algunos casos la carga viral puede ser baja. Por ejemplo, esto puede ocurrir en pacientes que reciben profilaxis post exposición, ya que pueden tener una supresión parcial debido a los agentes antirretrovirales que están recibiendo.
  • En raras ocasiones, un nivel bajo de ARN (p. ej., <100 copias/ml) puede representar una prueba viral falsa positiva. En este contexto, la prueba de carga viral debe repetirse en una nueva muestra de sangre; una segunda prueba virológica positiva sugiere infección por VIH.
• Prueba de antígeno/anticuerpo positivo y carga viral detectable: Se puede observar una prueba de antígeno/anticuerpo positivo y una prueba virológica positiva en una infección por VIH temprana o establecida. Una prueba de antígeno/anticuerpo positivo debería provocar un segundo inmunoensayo de anticuerpos únicamente (preferiblemente el inmunoensayo de diferenciación VIH-1/VIH-2) si aún no se ha realizado. Un resultado negativo en esta segunda prueba con una prueba virológica positiva apoya el diagnóstico de infección temprana por VIH. Sin embargo, un resultado positivo en el segundo inmunoensayo no excluye la posibilidad de infección reciente y seroconversión. En tales casos, la distinción entre infección temprana e infección establecida debe inferirse de la presentación clínica (p. ej., síntomas compatibles con el síndrome retroviral agudo en el momento de la presentación o reconocidos en retrospectiva o un nivel muy alto de ARN viral), los antecedentes de exposición y cualquier prueba serológica previa disponible. (p. ej., una prueba serológica negativa dentro de los seis meses anteriores).

Este algoritmo de diagnóstico para la sospecha de infección aguda por VIH se diferencia de los algoritmos de detección generales que incluyen un inmunoensayo seguido de un inmunoensayo confirmatorio de un segundo tipo si el primero es positivo, con la prueba de ARN del VIH reservada para resultados discrepantes entre los dos inmunoensayos. La principal diferencia es el uso de la prueba virológica al mismo tiempo que el inmunoensayo de detección.

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Referencias

1. Robb ML, Eller LA, Flying H, et al. Estudio prospectivo de la infección aguda por VIH-1 en adultos en África oriental y Tailandia. N Engl J Med 2016; 374:2120.
2. Ridzon R, Gallagher K, Ciesielski C, et al. Transmisión simultánea del virus de la inmunodeficiencia humana y del virus de la hepatitis C por una lesión por pinchazo con una aguja. N Engl J Med 1997; 336:919.
3. Kared H, Lelièvre JD, Donkova-Petrini V, et al. Las células T reguladoras específicas del VIH se asocian con recuentos más altos de células CD4 en la infección primaria. SIDA 2008; 22:2451.
4. Niu MT, Stein DS, Schnittman SM. Infección primaria por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1: revisión de la patogénesis y la intervención temprana del tratamiento en infecciones por retrovirus en humanos y animales. J Infect Dis 1993; 168:1490.
5. Daar ES, Little S, Pitt J, et al. Diagnóstico de la infección primaria por VIH-1. Red de reclutamiento de infecciones primarias por VIH del condado de Los Ángeles. Ann Intern Med 2001; 134:25.
6. Braun DL, Kouyos RD, Balmer B, et al. Frecuencia y espectro de manifestaciones clínicas inesperadas de la infección primaria por VIH-1. Clin Infect Dis 2015; 61:1013.
7. Crowell TA, Colby DJ, Pinyakorn S, et al. El síndrome retroviral agudo se asocia con una alta carga viral, agotamiento de CD4 y activación inmunitaria en los compartimentos sistémicos y tisulares. Clin Infect Dis 2018; 66:1540.
8. Daar ES, Pilcher CD, Hecht FM. Presentación clínica y diagnóstico de la infección primaria por VIH-1. Opinión actual VIH SIDA 2008; 3:10.