Abordaje del Choque

Introducción

El choque es una emergencia médica que requiere una intervención rápida y precisa. Los residentes de medicina interna deben estar preparados para identificar los diferentes tipos de choque, comprender las causas subyacentes y aplicar el tratamiento adecuado de manera inmediata. En esta entrada, exploraremos un enfoque sistemático para el manejo del choque, proporcionando una guía práctica para los residentes de medicina interna.

Definición y Clasificación del Choque

El choque es un estado clínico en el que la perfusión tisular es inadecuada para satisfacer las necesidades metabólicas, lo que lleva a una disfunción orgánica. Se clasifica en varios tipos según su etiología:

1. Choque hipovolémico: Pérdida de volumen intravascular, generalmente debido a hemorragias, deshidratación o quemaduras.
2. Choque cardiogénico: Falla del corazón para bombear sangre de manera eficaz, comúnmente asociado con infarto de miocardio, miocardiopatías o arritmias severas.
3. Choque distributivo: Alteración en la distribución del flujo sanguíneo, como ocurre en el choque séptico, anafiláctico o neurogénico.
4. Choque obstructivo: Impedimento mecánico del flujo sanguíneo, como en el caso de un neumotórax a tensión, embolia pulmonar masiva o taponamiento cardíaco.

Un paciente puede presentar mas de un tipo de choque al mismo tiempo

Evaluación Inicial

1. Historia Clínica Rápida: Obtener información sobre los síntomas recientes, comorbilidades, posibles fuentes de infección, hemorragias u otros factores precipitantes.
2. Examen Físico: Evaluar signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno), estado mental, llenado capilar, temperatura periférica y signos de perfusión periférica.
3. Monitoreo y Laboratorios: Iniciar monitoreo continuo de signos vitales. Solicitar laboratorios clave, incluyendo gasometría arterial, lactato, hemograma, electrolitos, función renal y pruebas de coagulación.

La evaluación adecuada del choque requiere una comprensión profunda tanto de los parámetros estáticos como dinámicos, que permiten no solo identificar el tipo y la severidad del choque, sino también guiar las intervenciones terapéuticas de manera precisa.

Ventanas de Choque

Las «ventanas de choque» son un concepto clínico crucial en la evaluación y manejo del choque. Se refieren a las áreas anatómicas clave donde se puede observar la repercusión clínica de la hipoperfusión y disfunción orgánica. La evaluación de estas ventanas permite una valoración rápida y práctica del estado hemodinámico del paciente, facilitando la identificación precoz del choque y guiando las intervenciones terapéuticas. A continuación, se detallan las principales ventanas de choque.

Ventana Cutánea

Evaluación:

• Signos: Palidez, cianosis, piel fría y húmeda, retraso en el llenado capilar (>2 segundos), y presencia de moteado.
• Importancia: La piel es un órgano muy sensible a la perfusión. En situaciones de choque, el cuerpo prioriza la perfusión de órganos vitales (cerebro, corazón) a expensas de la piel, lo que resulta en vasoconstricción periférica. Esto se manifiesta clínicamente como palidez, frialdad y retardo en el llenado capilar.
• Interpretación: La presencia de piel fría y húmeda es indicativa de vasoconstricción sistémica, típicamente observada en el choque hipovolémico y cardiogénico. Por otro lado, la piel caliente y seca puede estar presente en etapas iniciales del choque distributivo, como en el choque séptico, debido a la vasodilatación.

Ventana Neurológica

Evaluación:

• Signos: Alteraciones en el estado mental, como confusión, agitación, somnolencia, o coma.
• Importancia: El sistema nervioso central es extremadamente sensible a la hipoperfusión y la hipoxia. Cambios en el estado mental son uno de los primeros signos de compromiso cerebral debido a la disminución del flujo sanguíneo o del oxígeno.
• Interpretación: La confusión y agitación pueden ser signos tempranos de hipoperfusión cerebral. La somnolencia y el coma sugieren una hipoperfusión cerebral más avanzada y severa, lo que indica una situación crítica. Estos cambios suelen observarse en todos los tipos de choque, especialmente en el choque distributivo avanzado y el choque cardiogénico.

Ventana Renal

Evaluación:

• Signos: Oliguria (producción urinaria <0.5 mL/kg/h) o anuria.
• Importancia: Los riñones dependen de un flujo sanguíneo adecuado para mantener la función de filtración. La oliguria es un signo precoz de hipoperfusión renal y, por lo tanto, de choque.
• Interpretación: La disminución en la producción de orina es un signo crítico de hipoperfusión renal y generalmente refleja una reducción del gasto cardíaco o de la presión arterial media. En pacientes con choque, la oliguria persistente a pesar de la reanimación con fluidos es un signo de mal pronóstico y puede indicar la necesidad de intervención más agresiva, como el uso de inotrópicos o vasopresores.

Ventana Pulmonar

Evaluación:

• Signos: Disnea, taquipnea, hipoxemia, y presencia de estertores o sonidos respiratorios anormales.
• Importancia: Los pulmones también se ven afectados por la hipoperfusión y pueden reflejar el estado de choque, especialmente en el choque cardiogénico y en el choque distributivo avanzado.
• Interpretación: La taquipnea es una respuesta compensatoria a la acidosis metabólica, común en el choque. La presencia de estertores en el examen físico puede sugerir edema pulmonar, que es típico en el choque cardiogénico debido a la congestión pulmonar secundaria a la disfunción ventricular izquierda. La hipoxemia persistente puede ser un signo de disfunción pulmonar severa, como en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que a menudo se desarrolla en el contexto de un choque séptico avanzado.

Ventana Hepática

Evaluación:

• Signos: Ictericia, hepatomegalia dolorosa, elevación de las enzimas hepáticas (AST, ALT), bilirrubina y lactato.
• Importancia: El hígado es extremadamente sensible a la hipoperfusión prolongada. El shock prolongado puede causar isquemia hepática y necrosis centrolobulillar, lo que se manifiesta como disfunción hepática.
• Interpretación: La elevación de enzimas hepáticas y la aparición de ictericia son signos de fallo hepático en el contexto de un choque prolongado. La hepatomegalia dolorosa puede indicar congestión hepática en el contexto de un choque cardiogénico con insuficiencia cardíaca derecha. La disfunción hepática aguda en el choque también se asocia con un mal pronóstico.

Estudio de parametros estáticos y dinámicos

Parámetros Estáticos

Los parámetros estáticos proporcionan una instantánea del estado hemodinámico del paciente en un momento determinado. Aunque son fundamentales para la evaluación inicial y el seguimiento, su limitación radica en que no siempre reflejan la respuesta del paciente a los tratamientos o cambios en el estado clínico.

Presión Arterial Sistémica (PAS y PAD):

• Rol Clínico: La presión arterial es un indicador clave de la perfusión sistémica, pero en el contexto del choque, especialmente en sus fases iniciales o compensadas, puede ser engañosa. La hipotensión franca es un signo tardío de choque.
• Consideraciones: La presión arterial diferencial, que es la diferencia entre la presión sistólica y diastólica, puede proporcionar información adicional. Una presión diferencial disminuida en un paciente con choque puede indicar una disminución del volumen sistólico.

La hipotensión puede estar ausente en algunos pacientes con Choque

Frecuencia Cardíaca (FC):

• Rol Clínico: La taquicardia es una respuesta compensatoria común en el choque, mediada por la activación simpática. Sin embargo, la frecuencia cardíaca puede ser influenciada por múltiples factores no relacionados con el estado hemodinámico.
• Consideraciones: En el choque séptico avanzado, una bradicardia paradójica puede desarrollarse, lo cual es un signo ominoso. Además, la taquicardia excesiva en el choque cardiogénico puede ser contraproducente, aumentando el consumo de oxígeno miocárdico y reduciendo el tiempo de llenado diastólico.

Gasto Cardíaco (GC):

• Rol Clínico: El gasto cardíaco es una medida crucial en la evaluación hemodinámica, ya que representa la capacidad del corazón para suministrar sangre a los tejidos. Su medición directa es posible mediante técnicas invasivas como el catéter de arteria pulmonar, pero también puede ser estimada con ecocardiografía.
• Consideraciones: En el choque cardiogénico, el gasto cardíaco está típicamente reducido. En choque séptico, el gasto cardíaco puede estar elevado inicialmente debido a la disminución de la resistencia vascular sistémica, pero eventualmente puede caer si el miocardio se deprime.

Presión Venosa Central (PVC):

• Rol Clínico: La PVC refleja la presión en la aurícula derecha y es un marcador indirecto del volumen intravascular y del tono venoso. Es útil para evaluar la precarga, pero debe interpretarse con precaución.
• Consideraciones: Una PVC baja sugiere hipovolemia, mientras que una PVC alta puede ser un signo de sobrecarga de volumen, insuficiencia cardíaca derecha o taponamiento cardíaco. Sin embargo, la PVC aislada no debe guiar la reposición de volumen debido a su baja correlación con la respuesta a fluidos.

Lactato Sérico:

• Rol Clínico: El lactato es un marcador de hipoperfusión tisular y metabolismo anaeróbico. Niveles elevados de lactato (>2 mmol/L) se correlacionan con una peor prognosis en pacientes con choque.
• Consideraciones: El lactato debe ser monitoreado seriada y dinámicamente para evaluar la eficacia del tratamiento. Una disminución del lactato indica una mejoría en la perfusión tisular, mientras que niveles persistentemente elevados sugieren una perfusión inadecuada y la necesidad de intensificar el tratamiento.

Saturación Venosa Mixta de Oxígeno (SvO2):

• Rol Clínico: La SvO2 es un marcador global del balance entre la entrega de oxígeno y el consumo de oxígeno por los tejidos. Es particularmente útil en la monitorización de pacientes en estado crítico.
• Consideraciones: Una SvO2 baja (<65%) indica un déficit en la entrega de oxígeno o un aumento en el consumo de oxígeno. En el choque distributivo, una SvO2 normal o elevada podría reflejar una disfunción en la extracción de oxígeno, lo cual es característico del choque séptico avanzado.

Parámetros Dinámicos

Los parámetros dinámicos son críticos para guiar la terapia, particularmente en la administración de fluidos y la optimización hemodinámica. Estos parámetros evalúan cómo el sistema cardiovascular responde a desafíos como cambios en el volumen intravascular o el ciclo respiratorio.

Variación de la Presión del Pulso (ΔPP):

• Rol Clínico: La variación de la presión del pulso durante el ciclo respiratorio en pacientes ventilados mecánicamente es un predictor robusto de la respuesta a fluidos.
• Consideraciones: Un ΔPP superior al 12% sugiere que el paciente es un «respondedor» a fluidos, lo que significa que la administración de fluidos probablemente aumentará el gasto cardíaco. Sin embargo, su precisión se reduce en pacientes con respiración espontánea o en presencia de arritmias.

Índice de Variación del Volumen Sistólico (SVV):

• Rol Clínico: El SVV mide la variabilidad del volumen sistólico durante el ciclo respiratorio en pacientes ventilados. Es particularmente útil en la guía de la terapia con fluidos.
• Consideraciones: Un SVV elevado (>12-15%) sugiere que el paciente tiene un volumen sistólico dependiente de la precarga y, por lo tanto, probablemente se beneficiará de la administración de fluidos. Al igual que con ΔPP, la precisión se ve afectada en pacientes no ventilados o con respiración espontánea.

Prueba de Elevación Pasiva de Piernas (PLR):

• Rol Clínico: La PLR es una maniobra fisiológica que aumenta transitoriamente la precarga al movilizar sangre desde las extremidades inferiores hacia el corazón. Es una herramienta no invasiva y reversible que simula un bolo de volumen.
• Consideraciones: Un aumento del gasto cardíaco ≥10% en respuesta a la PLR sugiere que el paciente responderá positivamente a la administración de fluidos. La PLR es especialmente útil en pacientes con insuficiencia respiratoria o arritmias, donde los parámetros dinámicos tradicionales pueden no ser fiables.

Variación del Diámetro de la Vena Cava Inferior (ΔIVC):

• Rol Clínico: La ecografía de la vena cava inferior evalúa la variabilidad del diámetro de la vena cava con la respiración, lo que puede ayudar a estimar la respuesta a la administración de fluidos.
• Consideraciones: Una variación significativa (>50%) en el diámetro de la vena cava inferior con la inspiración sugiere que el paciente es hipovolémico y podría beneficiarse de fluidos. Este parámetro es particularmente útil en pacientes con respiración espontánea.

Monitoreo de Gasto Cardíaco con Métodos de Impedancia o de Onda de Pulso:

• Rol Clínico: Los monitores avanzados que utilizan la impedancia bioeléctrica o la análisis de la onda de pulso permiten la monitorización continua del gasto cardíaco y otros parámetros hemodinámicos. Estos dispositivos son cruciales para guiar la terapia en tiempo real en unidades de cuidados intensivos.
• Consideraciones: El monitoreo continuo del gasto cardíaco permite una titulación precisa de fluidos, inotrópicos y vasopresores, ajustando el tratamiento en función de la respuesta hemodinámica del paciente.

El manejo efectivo del choque requiere una integración experta de parámetros estáticos y dinámicos. Mientras que los parámetros estáticos proporcionan información crítica sobre el estado hemodinámico actual del paciente, los parámetros dinámicos son esenciales para guiar las intervenciones terapéuticas, permitiendo una adaptación precisa del tratamiento en tiempo real. La combinación de estas herramientas de monitoreo permite una estrategia de manejo personalizada, optimizando la perfusión tisular y, en última instancia, mejorando la supervivencia.

Tratamiento Inmediato

Soporte Hemodinámico:

• Acceso Venoso: Colocar accesos venosos periféricos de gran calibre. Considerar acceso venoso central si es necesario.
• Fluidos Intravenosos: Administrar bolo de cristaloides (normalmente 1-2 litros de solución salina isotónica o Ringer lactato) en casos de sospecha de choque hipovolémico.
• Inotrópicos y Vasopresores: Iniciar inotrópicos como dobutamina en choque cardiogénico. Vasopresores como norepinefrina son fundamentales en el choque séptico.

Identificación y Tratamiento de la Causa Subyacente:

• Choque hipovolémico: Controlar la fuente de sangrado y reponer volumen.
• Choque séptico: Iniciar antibióticos de amplio espectro lo antes posible y controlar la fuente de infección.
• Choque cardiogénico: Evaluar necesidad de revascularización urgente (angioplastia, trombolisis) y manejar arritmias de manera agresiva.
• Choque obstructivo: Tratar la causa obstructiva (drenaje de neumotórax, trombólisis en embolia pulmonar, pericardiocentesis en taponamiento).

Monitoreo Continuo y Ajuste del Tratamiento:

• Evaluar respuesta a los fluidos y ajustar la administración según parámetros clínicos y de laboratorio.
• Monitorizar lactato seriado para valorar la perfusión tisular.
• Considerar la necesidad de soporte ventilatorio invasivo si hay compromiso respiratorio.

Conclusión

El manejo del choque es una habilidad esencial que debe ser desarrollada durante la residencia en medicina interna. Un enfoque sistemático basado en la identificación rápida del tipo de choque, intervención inicial y tratamiento de la causa subyacente es clave para mejorar los resultados en estos pacientes críticos. La práctica continua y la actualización en las guías de manejo son fundamentales para el desarrollo de esta competencia.

Referencias

Aquí te proporciono algunas referencias y enlaces que puedes incluir en tu entrada sobre el abordaje del choque para residentes de medicina interna. Asegúrate de revisar las guías más recientes y adaptar las fuentes según las necesidades de tu audiencia.

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Referencias

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock.
   Surviving Sepsis Campaign
2. American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:
   AHA Guidelines
3. European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:
   ESC Guidelines
4. American College of Emergency Physicians (ACEP) Clinical Policies: Evaluation and Management of Adult Patients with Suspected Sepsis in the Emergency Department.
   ACEP Clinical Policies
5. UpToDate: Shock: Diagnosis and Management.
   UpToDate – Shock
6. MedlinePlus – Shock: Overview of different types of shock and management strategies.
   MedlinePlus – Shock
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidelines: Sepsis: Recognition, diagnosis, and early management.
   NICE Guidelines

Enlaces de interés:

• American College of Physicians (ACP): Recursos educativos para residentes y médicos internos.
  ACP – Recursos Educativos
• EMCrit – Shock: Un blog educativo que proporciona recursos y guías sobre el manejo del choque en emergencias.
  EMCrit – Shock
• Life in the Fast Lane – Critical Care Compendium: Un recurso práctico con guías y algoritmos para el manejo del choque.
  Life in the Fast Lane

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