GabrielEn la mayoría de las pacientes, la eclampsia es un diagnóstico clínico basado en la aparición de convulsiones tónico-clónicas de nueva aparición en ausencia de otras afecciones causales (por ejemplo, epilepsia, isquemia arterial cerebral e infarto, hemorragia intracraneal, uso de drogas) en un paciente con un trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia, hipertensión gestacional, y síndrome HELLP. Algunos pacientes presentan convulsiones focales o multifocales o coma.
Diagnóstico diferencial
El embarazo es un factor desencadenante para algunos trastornos asociados con la actividad convulsiva, como la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) o el síndrome urémico hemolítico (SUH). TTP y HUS pueden ser indistinguibles de la eclampsia que ocurre en un paciente con síndrome HELLP y aproximadamente 10 a 20 % de los pacientes con preeclampsia / eclampsia tienen hallazgos de laboratorio del síndrome HELLP.
Incidencia
En pacientes que no reciben profilaxis anticonvulsiva, se produce una convulsión eclámptica en el 2 al 3 % de las pacientes con características graves de preeclampsia y en el 0 al 0,6 por ciento de los que no tienen características graves.
Características clínicas Eclampsia
Signos/síntomas maternos: la eclampsia se manifiesta por una convulsión tónico-clónica generalizada. La mayoría de los pacientes tienen signos/síntomas premonitorios en las horas previas a su convulsión inicial, como hipertensión y proteinuria, cefalea, alteraciones visuales y/o dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico.
Frecuencia cardíaca fetal: la bradicardia fetal que dura al menos de tres a cinco minutos es un hallazgo común durante e inmediatamente después de una convulsión eclámptica. El parto por cesárea de emergencia no es necesario a menos que el trazado de la frecuencia cardíaca fetal no mejore dentro de los 10 a 15 minutos de las intervenciones de reanimación materna y fetal.
Edad gestacional en la ocurrencia: la eclampsia ocurre antes del término en aproximadamente el 50 % de las pacientes. 38 al 55 % de los cuadros de eclampsia ocurre antes del parto, 13 a 36 por % ocurre intraparto, 5 a 39 % ocurre ≤ 48 horas después del parto y 5 a 17 % ocurre > 48 horas después del parto. Aproximadamente el 90 % de las convulsiones posparto ocurren dentro de una semana del parto.
Predicción/prevención
La mayoría de los pacientes con eclampsia tienen uno o más síntomas previos en las horas previas a una convulsión eclámptica; Sin embargo, los síntomas informados con mayor frecuencia (alteraciones visuales, dolor epigástrico y cefalea) no predijeron con precisión ni descartaron la eclampsia inminente.
La eclampsia puede no ser prevenible con sulfato de magnesio cuando el inicio es abrupto, temprano en el embarazo o después del alta hospitalaria posparto.
Tratamiento Eclampsia
Los problemas clave de manejo son: prevenir la hipoxia y el trauma maternos, tratar la hipertensión severa (si está presente), prevenir las convulsiones recurrentes con sulfato de magnesio.
Sulfato de magnesio
Para pacientes con eclampsia, recomendamos el tratamiento con sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsivos (Grado 1A). En comparación con la fenitoína y el diazepam, el sulfato de magnesio reduce la tasa de convulsiones recurrentes de la mitad a dos tercios y reduce la tasa de muerte materna en un tercio.
Sugerimos el uso de un régimen intravascular de sulfato de magnesio en lugar de un régimen intramuscular (Grado 2C). Utilizamos una dosis de carga de 6 gramos durante 15 a 20 minutos, seguida de 2 gramos/hora como infusión intravenosa continua. Las dosis de carga de 4 o 5 gramos también son razonables y a veces se requiere una dosis de mantenimiento más baja o más alta (1 o 3 g / hora).
La fase de mantenimiento se administra solo si hay un reflejo rotuliano (la pérdida de reflejos tendinosos profundos es la primera manifestación de hipermagnesemia sintomática), las respiraciones son mayores de 12 por minuto y la producción de orina es superior a 100 ml en cuatro horas.
La dosis de carga puede administrarse de forma segura en caso de insuficiencia renal, pero la dosis de mantenimiento en estos pacientes debe omitirse o reducirse en consulta con un nefrólogo o farmacólogo. Los niveles de magnesio deben ser monitoreados en pacientes con insuficiencia renal.
Terapia antihipertensiva
Un umbral común para iniciar la terapia antihipertensiva son las presiones diastólicas sostenidas superiores a 105 a 110 mmHg o las presiones arteriales sistólicas ≥160 mmHg. Las opciones de medicamentos se describen en la tabla.
Convulsiones persistentes
Si el paciente todavía está convulsionando 10 minutos después del bolo de sulfato de magnesio, las opciones incluyen cualquiera de las siguientes:
Amobarbital sódico (250 mg IV durante tres a cinco minutos)
Lorazepam (4 mg IV administrados a una velocidad máxima de 2 mg/minuto; puede repetirse a los 3 a 5 minutos si las convulsiones continúan)
Fenitoína (1250 mg IV a razón de 50 mg/minuto)
La intubación endotraqueal y la ventilación asistida en la unidad de cuidados intensivos pueden ser necesarias en estas circunstancias.
Convulsiones recurrentes
En pacientes con convulsiones recurrentes en terapia de magnesio de mantenimiento, se debe obtener un nivel de magnesio. En ocasiones se administra un bolo de sulfato de magnesio de 4 g e infusión de mantenimiento de 3 g/hora a pacientes con crisis convulsivas recurrentes y función renal normal.
Consulta de neurología
Las convulsiones persistentes (estado epiléptico): Las convulsiones recurrentes durante la profilaxis de las convulsiones de magnesio, los signos neurológicos focales o la aparición de convulsiones cuando los niveles de magnesio son «terapéuticos» deben generar preocupaciones sobre una lesión / accidente cerebrovascular intracraneal. Una valoración de neurología estudio de imagen TC encéfalo cuando sea posible (Embarazo resuelto) o IRM generalmente están indicadas en este entorno, además de la terapia anticonvulsiva.
Resolución el embarazo
El parto es el único tratamiento curativo, pero esto no excluye la inducción del parto. El parto por cesárea es una opción razonable para las mujeres menores de 32 a 34 semanas de gestación con un cuello uterino desfavorable. Después de una convulsión, en ausencia de bradicardia fetal, sugerimos esperar de 15 a 20 minutos y hasta que la madre y el feto muestren signos de recuperación antes de proceder a la cirugía, si es posible.
Cuidado y curso posparto
Las convulsiones debidas a la eclampsia siempre se resuelven en el período posparto, generalmente dentro de unas pocas horas o días. Se cree que la diuresis (más de 4 L/día) es el indicador clínico más preciso de la resolución de la preeclampsia/eclampsia, pero no es una garantía contra el desarrollo de convulsiones. Cuando comenzamos antes del parto, continuamos con sulfato de magnesio durante 24 a 48 horas después del parto. Cuando se inicia para la eclampsia posparto, mantenemos la terapia durante 24 a 48 horas.
Pronóstico a largo plazo
El riesgo de eclampsia recurrente en un embarazo futuro es del 2 %.
Las pacientes con antecedentes de preeclampsia/eclampsia grave tienen un mayor riesgo de complicaciones obstétricas en embarazos posteriores. También tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y diabetes más adelante en la vida.
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