GabrielLa peritonitis bacteriana espontánea es una infección del líquido ascítico que ocurre en ausencia de una fuente intraabdominal identificable de infección. Es la infección bacteriana más frecuente y una de las principales causas de ingreso hospitalario y mortalidad entre los pacientes con cirrosis.
Las bacterias gramnegativas entéricas (por ejemplo, E. coli, Klebsiella spp.) han sido históricamente los aislados más comunes; Sin embargo, las bacterias grampositivas, resistentes a las fluoroquinolonas y resistentes a múltiples fármacos son cada vez más comunes. La PBE puede manifestarse con fiebre, dolor abdominal y/o alteración del estado mental, pero algunos pacientes son asintomáticos en el momento de la presentación.
El diagnóstico se basa en el hallazgo de un recuento elevado de neutrófilos en líquido ascítico (≥ 250/mm3) sin una fuente de infección intraabdominal tratable quirúrgicamente.
La administración oportuna de antibióticos es el pilar de la terapia. La elección empírica de antibióticos depende del contexto de la infección (es decir, infección adquirida en la comunidad frente a infección asociada a la atención médica), exposición previa a antibióticos y patrones locales de susceptibilidad bacteriana.
La suplementación con albúmina intravenosa se usa como terapia adyuvante. Se recomienda la terapia antibiótica profiláctica a largo plazo para prevenir la infección recurrente.
Características clínicas de PBE
Se debe sospechar peritonitis bacteriana espontánea PBE en pacientes con cirrosis que desarrollen signos o síntomas sugestivos, como fiebre, dolor abdominal, alteración del estado mental (encefalopatía hepática), sensibilidad abdominal o hipotensión.
Obtención de líquido ascítico
En caso de sospechar PBE debe realizar una paracentesis con análisis del líquido ascítico. Es importante que la paracentesis se realice antes de la administración de cualquier antibiótico. No hay datos que apoyen la transfusión profiláctica de productos sanguíneos antes de la paracentesis. La transfusión de plasma fresco congelado en realidad puede ser perjudicial.
El manejo adecuado del líquido ascítico es crucial para garantizar que se obtengan las pruebas adecuadas, para minimizar el riesgo de que la flora de la piel contamine los cultivos y para evitar obtener un cultivo falso negativo.
Análisis del líquido ascítico
El líquido ascítico debe analizarse para lo siguiente:
- Cultivo aeróbico y anaeróbico (usando inoculación a pie de cama de frascos de hemocultivo)
- Recuento de células y diferencial
- Tinción de Gram
- Albúmina
- Proteínas totales
- Glucosa
- Lactato deshidrogenasa
- Amilasa
- Bilirrubina (si el líquido es de color naranja oscuro o marrón)
Diagnostico de peritonitis bacteriana espontanea
Se realiza un diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea si el recuento de polimorfonucleares (PMN, también conocidas como neutrófilos) en el líquido ascítico es de ≥250 células/mm3, los resultados del cultivo son positivos y se excluyen las causas secundarias de peritonitis.
La distinción de la peritonitis bacteriana secundaria de la PBE es crucial porque la primera generalmente requiere antibióticos y tratamiento quirúrgico, mientras que la segunda solo requiere antibióticos.
Mientras esperan los resultados de los cultivos de líquidos, los pacientes con un recuento de PMN ≥250 células/mm3 debe iniciarse con tratamiento empírico.
Tratamiento empírico
La mayoría de los casos de PAS se deben a bacterias intestinales como E. coli y Klebsiella, aunque también pueden ocurrir infecciones estreptocócicas y estafilocócicas.
Descontinuar los beta bloqueadores: en pacientes que reciben un bloqueador beta no selectivo, suspendemos permanentemente el medicamento una vez que se ha desarrollado la peritonitis bacteriana espontánea porque el uso de bloqueadores beta no selectivos en este entorno se ha asociado con una disminución de la supervivencia libre de trasplante, mayores tasas de síndrome hepatorrenal y más días de hospitalización en comparación con los pacientes que no reciben bloqueadores beta no selectivos.
Selección de la terapia antibiótica empírica: para la mayoría de los pacientes con sospecha de peritonitis bacteriana espontánea, mientras esperan los resultados del cultivo, sugerimos el tratamiento con cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima o ceftriaxona) en lugar de una cobertura más estrecha (Grado 2C). Los antibióticos utilizados para el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea deben proporcionar una buena cobertura para los organismos comúnmente asociados con (p. ej., E. coli, Klebsiella) y deben alcanzar buenos niveles de líquido ascítico.
Cefotaxima (2 g por vía intravenosa cada ocho horas) proporciona una cobertura microbiana adecuada y alcanza buenos niveles de líquido ascítico. Ciprofloxacino es una alternativa para los pacientes que no pueden tomar una cefalosporina. La sección de antibióticos para la peritonitis bacteriana espontánea debe incluir la consideración de los patrones de resistencia local y el uso reciente de antibióticos (p. ej., no se debe usar una fluoroquinolona en un paciente que ha estado recibiendo profilaxis de la peritonitis bacteriana espontánea con una fluoroquinolona). La terapia con antibióticos debe adaptarse una vez que los resultados de las pruebas de sensibilidad estén disponibles.
La terapia empírica con un carbapenémico (p. ej., ertapenem, meropenem, imipenem) generalmente se reserva para pacientes con PBE grave (es decir, aquellos que están gravemente enfermos).
Duración de la terapia con antibióticos: sugerimos tratar a la mayoría de los pacientes con PBE durante cinco días en lugar de un curso más largo de terapia (Grado 2B). Un curso más largo de terapia es apropiado para pacientes que desarrollan un organismo inusual (por ejemplo, pseudomonas, Enterobacteriaceae), un organismo resistente a la terapia antibiótica estándar o un organismo asociado rutinariamente con endocarditis (por ejemplo, S. aureus o estreptococos del grupo viridans).
Después de cinco días de tratamiento, volvemos a evaluar al paciente. El tratamiento se interrumpe si ha habido la mejoría dramática habitual. Sin embargo, si la fiebre o el dolor persisten, se repite la paracentesis y la decisión de continuar o interrumpir el tratamiento está determinada por la respuesta PMN:
- Si el recuento de PMN es de <250 células/microL, se interrumpe el tratamiento.
- Si el recuento de PMN es mayor que el valor previo al tratamiento, se realiza una búsqueda de una fuente quirúrgica de infección.
- Si el recuento de PMN es elevado pero menor que el valor previo al tratamiento, los antibióticos se continúan durante otras 48 horas y se repite la paracentesis.
Administración de albúmina: la insuficiencia renal se desarrolla en el 30 al 40 % de los pacientes con PBE y es una causa importante de muerte. El riesgo puede disminuir con una infusión de solución intravenosa de albúmina al 25 % que se administra dentro de las seis horas posteriores al diagnóstico (1,5 g / kg de peso corporal; dosis máxima: 100 g) y en el día 3 (1 g / kg de peso corporal; dosis máxima: 100 g).
La infusión de albúmina debe administrarse si la creatinina es > 1 mg/dL (88 micromol/L), el BUN >30 mg/dL (10.7 mmol/L) o la bilirrubina total es > 4 mg/dL (68 micromol/L). Una vez que se ha desarrollado insuficiencia renal, el tratamiento con una combinación de octreotida y midodrina puede ser útil. También se debe administrar una infusión diaria de 25 gramos de solución de albúmina al 25 por ciento, a menos que haya una sobrecarga masiva de líquidos.
Pronóstico
La peritonitis bacteriana espontánea responde bien al tratamiento antibiótico adecuado. Sin embargo, los pacientes que tienen enfermedad hepática lo suficientemente grave como para desarrollar PAS tienen un mal pronóstico a largo plazo. La mortalidad hospitalaria no relacionada con la infección puede ser tan alta como 20 a 40 %, y las tasas de mortalidad a uno y dos años son aproximadamente 70 y 80 %, respectivamente.
Profilaxis peritonitis bacteriana espontanea
Indicaciones: recomendamos la profilaxis con antibióticos para pacientes con alto riesgo de desarrollar PBE. En pacientes con alto riesgo de desarrollar PBE, la profilaxis con antibióticos se asocia con un menor riesgo de infección bacteriana y mortalidad. Administramos profilaxis antibiótica continuamente (diariamente) en lugar de intermitentemente. Hacerlo puede disminuir el riesgo de resistencia bacteriana a los antibióticos.
Los pacientes con alto riesgo de PBE incluyen:
- Pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal.
- Pacientes que han tenido uno o más episodios de PBE (entre los cuales se ha informado que la recurrencia dentro de un año es cercana al 70 %).
- Pacientes con cirrosis y ascitis si la proteína del líquido ascítico es <1.5 g / dL (15 g / L) junto con insuficiencia renal o insuficiencia hepática. La función renal deteriorada se define como una creatinina ≥1.2 mg/dL (106 micromol/L), BUN ≥25 mg/dL (8.9 mmol/L) o sodio sérico ≤ 130 mEq/L (130 mmol/L]). La insuficiencia hepática se define como una puntuación de Child-Pugh ≥ 9 y bilirrubina ≥ 3 mg/dL (51 micromol/L).
- Pacientes con cirrosis que son hospitalizados por otras razones y tienen una concentración de proteína ascítica de menos de 1 g/dL (10 g/L).
Regímenes de antibióticos para la profilaxis: para los pacientes que requieren profilaxis, utilizamos regímenes de antibióticos que se han estudiado específicamente para la profilaxis de la PBE siempre que sea posible.
Para los pacientes con antecedentes de PBE y para los pacientes con ascitis de baja proteína (<1,5 g/dL [15 g/L]) junto con insuficiencia renal o insuficiencia hepática, utilizamos trimetoprima-sulfametoxazol ambulatorio prolongado (un comprimido de doble concentración al día). Las alternativas incluyen ciprofloxacina 500 mg por día o norfloxacina (400 mg por día).
En pacientes con cirrosis que están hospitalizados por razones distintas a la PBE o hemorragia gastrointestinal y tienen una concentración de proteína ascítica de menos de 1 g / dL (10 g / L), usamos trimetoprima-sulfametoxazol oral (una tableta de doble potencia una vez al día) con la interrupción del medicamento en el momento del alta. Las alternativas incluyen ciprofloxacina (500 mg por día) o norfloxacina (400 mg por día) cuando estén disponibles.
En pacientes con cirrosis avanzada (Child-Pugh clase B o C) y hemorragia gastrointestinal, utilizamos ceftriaxona intravenosa 1 g por vía intravenosa diariamente y cambiamos a trimetoprima-sulfametoxazol oral (un comprimido de doble potencia dos veces al día) una vez que el sangrado ha sido controlado y el paciente está estable y comiendo. Las alternativas para la terapia oral incluyen ciprofloxacina (500 mg por vía oral cada 12 horas) o norfloxacina (400 mg dos veces al día) cuando estén disponibles.
Los pacientes con cirrosis Child-Pugh clase A pueden ser tratados con norfloxacino (400 mg por vía oral dos veces al día), trimetoprima-sulfametoxazol (una tableta de doble potencia dos veces al día) o ciprofloxacino (500 mg por vía oral cada 12 horas o 400 mg IV cada 12 horas). Se administran siete días de tratamiento antibiótico total.
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