Úlceras por estrés en pacientes críticamente enfermos

Las úlceras por estrés se define como la ulceración del tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago, duodeno) que ocurre debido a la hospitalización. La ulceración por estrés es común en pacientes críticamente enfermos. El sangrado puede ser oculto (por ejemplo, 15 a 50 %), manifiesto (por ejemplo, 1.5 a 8.5 %) o clínicamente significativo (por ejemplo, 1 a 3 %) y se asocia con una mayor mortalidad.

Fisiopatología

En pacientes críticamente enfermos, las ulceraciones por estrés generalmente ocurren en el fondo y cuerpo del estómago, pero a veces se desarrollan en el antro, el duodeno o el esófago distal. Tienden a ser poco profundas y causan supuración de sangre de lechos capilares superficiales. También pueden ocurrir lesiones más profundas, que pueden erosionarse en la submucosa y causar hemorragia severa y perforación.

Evaluación diagnóstica

Se debe sospechar úlceras por estrés en pacientes críticamente enfermos con evidencia de hematemesis, melena, anemia, hipotensión o choque.

Sangrado oculto: En casos con sangrado oculto, el diagnóstico es presuntivo y la mayoría de los expertos no realizan una endoscopia diagnóstica.

Sangrado manifiesto o clínicamente significativo: para aquellos con sangrado manifiesto y / o clínicamente significativo, generalmente se indica la endoscopia, particularmente cuando es probable que los resultados afecten la toma de decisiones o se sospeche una lesión potencialmente tratable.

Diagnóstico de úlceras por estrés

El diagnóstico generalmente se confirma mediante la visualización de erosiones superficiales en la mucosa gástrica en la evaluación endoscópica.

Manejo de úlceras por estrés

La mayoría de los expertos tratan el sangrado oculto utilizando una estrategia de mayor vigilancia y optimización de los agentes profilácticos, mientras que aquellos con sangrado manifiesto son tratados utilizando principios similares a los pacientes que no están gravemente enfermos.

Profilaxis para pacientes de alto riesgo: para pacientes críticamente enfermos que se evalúan como de alto riesgo de hemorragia gastrointestinal, sugerimos profilaxis de úlceras por estrés en lugar de ninguna profilaxis (Grado 2B).

Pacientes de alto riesgo: consideramos que los pacientes con alto riesgo incluyen cualquiera de los siguientes:

• Ventilación mecánica durante más de 48 horas
• Diátesis hemorrágica (trombocitopenia [recuento de plaquetas <50.000 por m3]
• Relación internacional normalizada elevada >1,5 o un tiempo parcial de tromboplastina >2 veces el valor de control
• Ulceración o sangrado gastrointestinal en el último año
• Lesión traumática del cerebro o de la médula espinal
• Quemaduras graves > 35 % de la superficie corporal
• Dos o más factores de riesgo menores (p. ej., sepsis, estancia en la unidad de cuidados intensivos >1 semana, hemorragia gastrointestinal oculta ≥6 días, tratamiento con glucocorticoides)
• Antiinflamatorios no esteroideos o agentes antiplaquetarios

El impacto de la infección por Helicobacter pylori y la nutrición enteral no está claro.

Profilaxis farmacológica

Para pacientes críticamente enfermos con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal, sugerimos un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en lugar de un agente profiláctico alternativo (por ejemplo, antagonista del receptor de histamina-2, bloqueador H2, sucralfato o antiácidos) (Grado 2C). Preferimos agentes orales en lugar de intravenosos (IV).

Para los pacientes en los que no se tolera un IBP oral, un bloqueador H2 oral es una alternativa apropiada.

En casos raros donde no se pueden administrar IBP o bloqueadores H2, el sucralfato es una alternativa oral adecuada.

Los antiácidos o prostanoides rara vez, o nunca, se usan.

Para los pacientes en estado crítico que no pueden recibir medicamentos enterales, se prefiere un IBP IV.

Aunque los datos más antiguos indican que los agentes profilácticos que aumentan el pH gástrico (IBP, bloqueadores H2, antiácidos) pueden aumentar la frecuencia de la neumonía nosocomial y la infección por Clostridioides difficile, estos estudios no tuvieron en cuenta adecuadamente las variables de confusión. Creemos que el riesgo de infección no es lo suficientemente alto como para justificar suspender o retirar el tratamiento profiláctico para ulceras por estrés  en pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Profilaxis para pacientes de bajo riesgo: para pacientes críticamente enfermos que tienen bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal (por ejemplo, pacientes ventilados durante menos de 48 horas, pocas morbilidades, sin diátesis hemorrágica o antecedentes de hemorragia gastrointestinal), la profilaxis deberá individualizarse .

Los factores que influyen en la decisión incluyen si el paciente está recibiendo nutrición enteral, la gravedad de la enfermedad del paciente, el número de comorbilidades y otros factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo de sangrado.

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Enlace interno

Terapia intensiva » Medical & Gabeents

Enlace externo

• Guía clínica ACG 2021: sangrado gastrointestinal superior y úlcera
• Directrices WSES 2020 para úlceras pépticas perforadas y sangrantes
• Guía clínica ACG / CAG 2017 para el manejo de la dispepsia
• Guía clínica ACG 2017: Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

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