GabeEl infarto cerebral es una afección neurológica aguda causada por una alteración del flujo sanguíneo cerebral (p. ej., oclusión vascular o hipoperfusión sistémica).
Los factores de riesgo más importantes son la hipertensión sistémica crónica y las enfermedades cardiovasculares. Se deben controlar los factores de riesgo modificables para la prevención primaria del accidente cerebrovascular.
Clínicamente, el ictus isquémico se caracteriza por la aparición aguda de déficits neurológicos focales, que dependen del territorio cerebral cubierto por el vaso en cuestión.
Si se sospecha un accidente cerebrovascular isquémico, se debe realizar inmediatamente una TC de cráneo sin contraste para descartar una hemorragia intracraneal y se debe medir la glucosa en sangre.
La revascularización de los vasos afectados en el accidente cerebrovascular isquémico, por ejemplo, a través del activador tisular del plasminógeno (tPA) o la trombectomía, puede preservar el tejido cerebral y mejorar los resultados si se administra de manera temprana.
El tratamiento adicional consiste en atención de apoyo, medidas neuroprotectoras, manejo de las causas subyacentes y reducción del riesgo de accidente cerebrovascular posterior con terapia antiplaquetaria y otras estrategias de prevención secundaria.
Escalas pronósticas en infarto cerebral
Las escalas de accidentes cerebrovasculares son útiles en el entorno clínico de rutina como ayuda para mejorar la precisión del diagnóstico, ayudar a determinar la idoneidad de tratamientos específicos, monitorear los déficits neurológicos de un paciente a través de la atención continua y predecir y medir los resultados.
No solo se necesitan diferentes tipos de escalas para estos diferentes propósitos, sino que ninguna escala única es adecuada para capturar todos los efectos del accidente cerebrovascular.
Diagnóstico de infarto cerebral
Debido al escaso reconocimiento y la naturaleza inespecífica de muchos síntomas de accidentes cerebrovasculares, se han desarrollado escalas y sistemas de clasificación de accidentes cerebrovasculares para ayudar al público en general, al personal de respuesta a emergencias y a los médicos de urgencias en la identificación de personas con accidentes cerebrovasculares agudos y para acelerar el transporte de víctimas de accidentes cerebrovasculares. a las instalaciones médicas apropiadas. Estas herramientas deben ser sencillas y de rápida aplicación.
Escalas diagnósticas seleccionadas
Las escalas mejor estudiadas para el reconocimiento y diagnóstico general de accidentes cerebrovasculares son la Prueba del habla de la cara y el brazo (FAST), la Escala prehospitalaria de accidentes cerebrovasculares de Cincinnati (CPSS), la Evaluación prehospitalaria de accidentes cerebrovasculares de Los Ángeles (LAPSS) y el Reconocimiento de accidentes cerebrovasculares en la Sala de Emergencias (ROSIER).
FAST: la prueba del habla de la cara y el brazo (FAST; la «T» es un recordatorio de la importancia del tiempo y la necesidad de llegar al hospital de inmediato) evalúa a los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular al evaluar la presencia de debilidad facial, debilidad en el brazo y deterioro del habla. FAST se considera positivo si al menos un elemento es anormal. Un estudio prospectivo encontró un buen acuerdo para la detección de signos agudos de accidente cerebrovascular entre el personal de respuesta médica de emergencia que usa el sistema FAST y los médicos especializados en accidentes cerebrovasculares.
BE-FAST: la prueba BE-FAST es una modificación de FAST que tiene en cuenta el desequilibrio o la debilidad de las piernas (B para el equilibrio) y los síntomas visuales (E para los ojos), ya que estos síntomas potencialmente debilitantes no son capturados por ninguna de las herramientas de detección. La prueba BE-FAST puede reducir la probabilidad de que se pase por alto un diagnóstico de accidente cerebrovascular con la prueba FAST, pero requiere validación de campo en un estudio prospectivo.
CPSS: el CPSS se centra en la evaluación de la paresia facial, la deriva del brazo y el habla anormal. En un informe prospectivo que evaluó el CPSS, la precisión diagnóstica para los médicos del departamento de emergencias en comparación con el personal médico de emergencias no médico fue similar con una alta correlación para la puntuación total entre estos grupos. La presencia de una anomalía en cualquiera de los tres elementos de la escala de accidente cerebrovascular se asoció con un marcado aumento en la probabilidad de accidente cerebrovascular. Tiene las mismas limitaciones que FAST para ciertos déficits relacionados con accidentes cerebrovasculares que pueden ocurrir de forma aislada.
LAPSS: el LAPSS evalúa la desviación unilateral del brazo, la debilidad de la empuñadura y la paresia facial. Los criterios para un diagnóstico de accidente cerebrovascular «en el campo» se cumplen cuando la edad del paciente es > 45 años, no hay antecedentes de convulsiones/epilepsia, la duración de los síntomas es < 24 horas, el paciente no usa una silla de ruedas a tiempo completo ni está postrado en cama. Al inicio, la glucosa en sangre está entre 60 y 400 mg/dl y hay un déficit unilateral en uno de los tres elementos (brazo, empuñadura o cara). El LAPSS se evaluó en un estudio prospectivo de observación ciega de todos los pacientes no comatosos ni traumatizados con síntomas neurológicos compatibles con un accidente cerebrovascular que fueron transportados por técnicos de emergencias médicas a un solo hospital. En comparación con el diagnóstico final, un diagnóstico de accidente cerebrovascular prehospitalario realizado por paramédicos con LAPSS tuvo una sensibilidad del 91 % (95 % IC 76-98 %) y una especificidad del 97 % (95 % IC 93-99 %).
ROSIER: la escala ROSIER se desarrolló para facilitar la rápida identificación y clasificación de pacientes con accidente cerebrovascular por parte de los médicos del departamento de emergencias. La escala ROSIER incorpora la escala de coma de Glasgow y la medición de la presión arterial y la glucosa en sangre junto con la evaluación de una escala de reconocimiento de accidentes cerebrovasculares de siete elementos.
Estrategia CAMALEON que realiza desde hace algunos años la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia, y cuyas siglas significan: CAra colgada, MAno pesada o LEngua trabada, es crucial tomar acciÓN, busca informar a la población mexicana sobre la importancia del reconocimiento oportuno del padecimiento mediante la detección de síntomas como cefalea intensa, mareo, pérdida de conciencia, dificultad para hablar, comunicarse o articular palabras, confusión y/o problemas para comprender o alteraciones visuales repentinas.
Triaje de oclusión de grandes vasos
El advenimiento de terapias comprobadas para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico de distribución de grandes vasos requiere el triaje de los pacientes a centros capaces de recuperar rápidamente el coágulo endovascular.
Las escalas que se han evaluado como ayudas para la clasificación de accidentes cerebrovasculares para detectar pacientes con oclusión de vasos grandes incluyen la escala de evaluación rápida de oclusión arterial (RACE), la escala motora de Los Ángeles (LAMS), la herramienta de evaluación de clasificación de accidentes cerebrovasculares de Cincinnati (C-STAT), y la escala Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination (FAST-ED).
RACE: la escala RACE se basa en los ítems de la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS, por sus siglas en inglés) que tuvieron el valor predictivo más alto para la oclusión de arterias grandes. La escala RACE evalúa la parálisis facial, la función motora de las extremidades, la desviación de la cabeza y la mirada y la afasia o agnosia, como se muestra en la tabla. La puntuación RACE oscila entre un valor normal de 0 y un máximo de 9 puntos. Para detectar la oclusión de grandes vasos, una puntuación de la escala RACE ≥ 5 tenía una sensibilidad y una especificidad del 85 y el 68 %, respectivamente.
LAMS: Emplea una puntuación motora de tres ítems derivada de LAPSS y evalúa la inclinación facial, la deriva del brazo y la fuerza de agarre, con una puntuación total que oscila entre 0 y 5 puntos. Una puntuación LAMS de ≥ 4 predijo una oclusión de grandes vasos con una sensibilidad y especificidad del 81 y 89 %, respectivamente.
C-STAT: Es una puntuación de tres ítems que asigna dos puntos a la desviación conjugada de la mirada, un punto si el paciente responde incorrectamente a una de las dos preguntas sobre el nivel de conciencia y no sigue una de las dos órdenes del NIHSS, y un punto por debilidad del brazo; la puntuación total oscila entre 0 y 4 puntos. Una puntuación C-STAT ≥ 2 tuvo una sensibilidad del 71 % (IC del 95 %: 29-96) y especificidad del 70 % (95% IC 55-83) para el diagnóstico de accidente cerebrovascular de grandes vasos.
FAST-ED: La escala FAST-ED asigna puntos por parálisis facial, debilidad en los brazos, cambios en el habla, desviación de los ojos y negación o negligencia; la puntuación total oscila entre 0 y 9. Una puntuación FAST-ED ≥ 4 tuvo una sensibilidad del 61 % y una especificidad del 89 %.
Deterioro y gravedad del infarto cerebral
Las principales escalas de deterioro del accidente cerebrovascular son la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS), la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud Pediátrica (pedNIHSS), la Escala europea de accidente cerebrovascular y la Escala neurológica canadiense (CNS).
NIHSS: Es confiable y válido, y se ha convertido en una escala estándar de deterioro del accidente cerebrovascular para usar en ensayos clínicos y como parte de la atención clínica en los Estados Unidos en muchos otros países. Como ejemplos, la puntuación NIHSS es parte de la evaluación que ayuda a determinar si un paciente es candidato para la terapia de reperfusión con trombólisis intravenosa y/o trombectomía mecánica.
El NIHSS mide el deterioro neurológico utilizando una escala de 15 ítems.
Una limitación importante del NIHSS es que no captura todas las deficiencias relacionadas con el accidente cerebrovascular, en particular con el infarto que involucra la circulación vertebrobasilar. Esto también es cierto para las versiones abreviadas y modificadas de la escala.
NIHSS modificado: Es una versión abreviada del NIHSS que omite el nivel de conciencia (elemento 1a), la debilidad facial (elemento 4), la ataxia de las extremidades (elemento 7) y la disartria (elemento 10) del NIHSS original y condensa las opciones de la prueba sensorial (ítem 8) de tres a dos respuestas. En el estudio de derivación original y la posterior validación prospectiva, la validez y la fiabilidad del mNIHSS fueron casi idénticas a las del NIHSS original.
European Stroke Scale: Se diseñó para evaluar a los pacientes con un accidente cerebrovascular que afecta el territorio de la arteria cerebral media. Es similar al NIHSS y también es confiable y parcialmente validado.
Escala neurológica canadiense: Es más simple y se ejecuta más rápidamente que el NIHSS, pero no captura muchas deficiencias relacionadas con el accidente cerebrovascular. Al igual que el NIHSS, el CNS se ha validado para su uso de forma retrospectiva en función de la información disponible en la historia clínica del paciente en una variedad de niveles de gravedad.
Escala escandinava de accidentes cerebrovasculares: Evalúa la conciencia, la parálisis de la mirada, la debilidad de brazos y piernas, la disfasia, la orientación, la parálisis facial y la marcha. Se puede puntuar de forma fiable en función de los datos registrados de forma rutinaria en la historia clínica y se ha validado para su uso retrospectivo.
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